PERIANALNA FISTULA I KRONOVA BOLEST

Šta je Kronova bolest? Koji su najčešći simptomi ove bolesti digestivnog trakta? Kako se leče perianalne fistule hirurški, ali i biološkim terapijama?

Kronova bolest je hronična inflamatorna (zapaljenska) bolest creva koja može zahvatiti bilo koji deo gastrointestinalnog  trakta, od usta do anusa. Simptomi bolesti zavise od segmenta digestivnog trakta koji je zahvaćen, od stepena ožiljavanja ili sužavanja creva i prisustva fistula. Subjektivne tegobe mogu biti blage ili jake, sa periodičnim javljanjem.

Analna i perianalna bolest, koja uključuje hemoroide, fisure, “skin tag”, ulkuse, strikture (suženja), apscese i fistule, javlja se kod 10% -  35% pacijenata sa Kronovom bolešću. Perianalna bolest može prethoditi digestivnim simptomima i kao takva može biti prvi simptom bolesti ili se može javiti kasnije. Tegobe mogu biti blage ili izražene, praćene infekcijom, krvarenjem i bolom, i kao takve mogu prikriti druge manifestacije bolesti.

Učestalost perianalne fistule kod pacijenata sa Kronovom bolešću je od 14% do 25%. Kada je bolest lokalizovana na debelom crevu, posebno rektumu, učestalost je veća i ide do 92%. Perianalna fistula kod Kronove bolesti ima drugačije poreklo. Posledica je ulceracije sluzokože i aktivacije zapaljenskih procesa koji onda dugo traju, a koje infekcija može pogoršati.

Fistule mogu da se jave u tri kategorije:

1. benigne
2. simptomatske, sa blagim simptomima i 
3. komplikovane, sa pojavom apscesa

U kliničkoj praksi, sve fistule se najčešće dele na jednostavne i kompleksne. Jednostavne fistule su niske fistule, sa minimalnim zahvatanjem sfinktera (mišića), ili ga uopše ne zahvataju, dok su kompleksne fistule visoke, zahvataju značajan deo sfinktera i imaju više kanala. U ove fistule spadaju rekto-vaginalne fistule.

Dijagnoza

Dijagnoza perianalne fistule postavlja se pre svega kliničkim pregledom. Endoanalni ultrazvuk – EAUS i magnetna rezonanca – MRI male karlice su dodatne dijagnostičke metode koje su od pomoći kod komplikovanih fistula sa više kanala.

Zbog često aktivne bolesti rektuma u vidu proktitisa (zapaljenja pravog creva) koje se javlja zajedno sa fistulom, neophodno je rutinski uraditi i rektoskopiju. Poznato je da proktitis ima negativan uticaj na zarastanje fistule i povezan je za čestim recidivima (ponovnom pojavom fistule) zbog čega ga treba pravovremeno dijagnostikovati i lečiti. U zavisnosti od datuma poslednje kolonoskopije, nekada je i nju potrebno ponoviti.

Lečenje

Ranije je lečenje perianalnih fistula kod obolelih od Kronove bolesti bilo isključivo hirurško i uglavnom je uključivalo drenažu apscesa i plasiranje setona.  Međutim, od uvođenja biološke terapije hirurško lečenje ostaje u drugom planu. Na ovaj način izbegava se oštećenje mekih tkiva i sprečava stvaranje velikih ožiljaka. Iz istih razloga, istovremene perianalne promene na koži ne treba lečiti hirurški jer to može dovesti do hroničnih ulkusa (rana) koji teško zarastaju.

Lekovi smanjuju zapaljenje i olakšavaju simptome. Prvi izbor su salicilati (sulfasalazin i mesalazin), antibiotici (metronidazol), kortikosteroidi i imunosupresivi (azatioprin i 6-merkaptopurin, ciklosporin). Kod pacijenata kod kojih terapija ne dovede do poboljšanja sprovodi se biološka terapija.

Biološki lekovi su kompleksni lekovi koji sadrže jednu ili više aktivnih substanci dobijenih iz živog organizma. U ove lekove spadaju monoklonska antitela a najčešće korišćeni su anti-TNF lekovi, infliximab i adalimumab. Pre započinjanja biološke terapije od velike je važnosti drenirati sve apscese. Svakako, lečenje Kron fistula je kompleksan proces i uključuje saradnju gastroenterologa i hirurga, a najbolji rezultati postižu se kombinacijom medikamentnog i hirurškog lečenja.

Spontano zatvaranje fistule je retko. Tri četvrtine perianalnih fistula ipak zahteva hirurško lečenje a jedna trećina zahteva i veliku operaciju koja podrazumeva delimičnu resekciju debelog creva ili uklnjanje celog debelog creva - proktokolektomiju sa formiranjem ileostome (izvođenje tankog creva na prednji trbušni zid radi pražnjenja crevnog sadržaja).

Hirurško lečenje

1. Incizija apscesa - u slučajevima apscesa potrebna je incizija sa drenažom gnoja. Intervencija se može uraditi u lokalnoj anesteziji ili u kratkoj intravenskoj anesteziji. Obično je potrebna i antibiotska terapija.

Po smirivanju inflamacije (zapaljenja) započinje se sa specifičnom medikamentnom terapijom.

2. Seton drenaža – po drenaži gnoja često se postavlja “seton”. Seton je gumena traka koja se provlači kroz kanal fistule gde stoji kraće ili duže vreme, uglavnom više meseci, nekada i godina, čime se sprečava ponovno stvaranje apscesa i sepsa. Pre ili posle stavljanja setona, povremeno se rade ispiranja i čišćenje fistuloznih kanala.

Seton se može plasirati u kombinaciji sa anti-TNF lekovima, a može se seton i ukloniti po uvođenju anti-TNF terapije i lečenju proktitisa.

Kod određenog broja pacijenata nakon uklanjanja setona može doći do zatvaranja fistule.

3. Hirurško zatvaranje fistule podrazumeva različite operativne tehnike. Cilj operacije je zatvaranje fistule. Kako su ponovljene operacije često potrebne zbog recidiva osnovne bolesti, vrlo je važno tokom operacije izbeći povredu sfinktera.

Jednostavna fistulotomija se izvodi samo kod pacijenata sa vrlo niskim, jednostavnim, potkožnim ili površinskim fistulama. Za sve ostale fistule primenjuje se druga operativna tehnika: ligacija inter-sfinkternog trakta fistule - LIFT, fistula “plug”, “advancement flap”, fibrinski lepak, lokalna terapija matičnim ćelijama, lokalno ubrizgavanje anti-TNF-a, video asistirano lečenje fistule - VAAFT, lasersko zatvaranje fistule - FiLaC, a na kraju i proktektomija sa ileostomom.