AUTIZAM I UZROCI AUTIZMA

Šta je autizam, kako nastaje, dijagnoza autizma i koji su uzroci autizma - Dr Miloš Babić 

Autor: dr Miloš Babić, molekularni biolog i neurobiolog

Izvor teksta: Nauka u Srbiji

Autizam je velika reč, koja obuhvata širok spektar problema. U mnogim slučajevima, dijagnoza autizma označava određene poteškoće u komunikaciji i uspostavljanju i održavanju odnosa sa drugim ljudima. Ali često ova ista dijagnoza može značiti i potpunu nesposobnost za nezavisan i funkcionalan život.

Taj spektar bolesti proizvodi i spektar različitih roditeljskih iskustava s autizmom. Oko trećinu čine oni sa visokofunkcionalnom decom, koji mogu da očekuju relativno normalan razvoj uz dodatne terapije i dodatne medicinske intervencije — napredak prema boljem kvalitetu života. Međutim, za većinu preostalih, autizam je dijagnoza koja predstavlja početak duge, često doživotne borbe da se detetu obezbedi zadovoljavajući nivo ljudskog opstanka u svetu koji ume da bude okrutan i prema zdravim ljudima.

Ova bolest je takođe u značajnom porastu tokom poslednjih nekoliko decenija. Odakle to? Šta znamo o uzrocima same bolesti i odakle dolazi to povećanje broja slučajeva? Kada ona nastaje, koje su trenutne perspektive i pristupi u njenom lečenju? Pogledajmo ovo detaljno, korak po korak.

Imajte u vidu da je tekst koji sledi značajno uprošćen. Cilj je da se predstavi centralna linija postojećih dokaza i pravaca razmišljanja u neuronauci, a da se to uradi bez pisanja čitave knjige. Daleko veća količina informacija je dostupna u studijama i zbirnim naučnim tekstovima koji su dati kao reference na kraju teksta.

1. Spektar bolesti, spektar dijagnoza…

Razgovor o bilo kojoj temi zahteva da se ta tema prvo definiše. Ako pričamo o bolesti, moramo razumeti šta je ta bolest, kako se razlikuje od drugih bolesti, i na osnovu čega se uspostavlja dijagnoza. U idealnom slučaju, mi želimo da i definicija i proces dijagnoze budu jasni, direktni, i nedvosmisleni.

U slučaju autizma, nažalost, imamo situaciju sličnu mnogim drugim mentalnim bolestima: ne postoji jasan medicinski test, niti jasan skup fizičkih parametara na osnovu kojih se dijagnoza daje. Umesto toga, dijagnoza autizma se uspostavlja opisno, na osnovu pitanja da li dete zadovoljava specifične kriterijume.

U Američkom sistemu (DSM-5) u pitanju su tri stavke:

• Prisustvo značajnih problema u društvenoj i emocionalnoj komunikaciji
• Abnormalnosti u neverbalnoj komunikaciji i ponašanju prema drugima
• Nedostaci u razvoju, održavanju, i razumevanju strukture odnosa sa drugim ljudima

Ovo su skraćene verzije, pune možete naći u referenci [1]; ali to je osnovni princip. Ako dete ima značajne razvojne probleme koji negativno utiču na život, i ako zadovoljava ove tri stavke, ono će dobiti dijagnozu autizma.

Mnogim čitaocima će ovde biti očigledan i problem sa ovakvim načinom dijagnoziranja: postoji mnogo raznih razloga zbog kojih dete može imati takav spektar osobina. Nije otud iznenađujuće što, u praksi, autizam najčešće ide „u paketu“ sa raznim drugim problemima.

• Oko 30% autistične dece takođe pati i od epilepsije;
• Preko 80% ima nesanicu ili druge probleme sa snom;
• Oko polovine ima razne stomačne probleme (uzrokovane lošom funkcijom vrlo kompleksnog skupa nerava koji kontrolišu želudac, pankreas, i creva);
• Autizam je takođe česta dijagnoza koja prati niz neuroloških i metaboličkih bolesti. Između ostalih, na listi su cerebralna paraliza, hidrocefalus, teža urođena oboljenja nervnog sistema (recimo fragilni X hromozom ili neurofibromatoza tip I), mitohondrijalne bolesti, problemi sa određenim aspektima ćelijskog metabolizma, ili čak određene vrste tumora [2–6].

Ovako raznoliki uzroci imaju i raznolike efekte. Kod velike većine dece simptomi autizma se mogu prepoznati praktično od samog rođenja i postaju sve jasniji kako dete raste. Kod manjeg broja, simptomi nastaju postepeno i postanu jasno vidljivi tek u drugoj ili trećoj godini života. Problemi se nekada pojavljuju naglo, u naletima; kod drugih postaju vidljivi tek kada dete promaši neki od očekivanih razvojnih stadijuma. U oko 20% slučajeva, postoji i simptom razvojne regresije, koji (kao što ćemo videti u daljem tekstu) mora da se interpretira veoma pažljivo.

Problemi takođe značajno variraju po težini i dužini. Neka deca imaju opsesivna interesovanja i probleme u komunikaciji, ali mogu da govore i razumeju rečeno; druga deca su potpuno neverbalna i ne mogu da nauče osnovne životne veštine (kao što je korišćenje noše ili toaleta). Neka deca se nakon dijagnoze polako vrate u normalan tok razvoja nakon nekoliko godina i nakon toga žive skoro normalan život; druga se doživotno rvu sa ogromnim nedostacima [7, 8]. Na sve ovo možemo dodati da dijagnoza autizma često zavisi od pristupa lekarima koji poznaju moderne dijagnostičke kriterijume; u suprotnom, dete može završiti sa dijagnozom „dečje šizofrenije“ ili prosto „mentalne retardacije“, čak i u razvijenim državama [9].

Iz svih ovih razloga, naučnici i lekari govore o „spektru autističnih poremećaja“ umesto da prosto koriste reč „autizam”.

Ovakvo stavljanje veoma različitih stvari pod istu definiciju može izgledati potpuno iracionalno i kontraproduktivno. Ali postoje i razlozi za to, koji polaze iz praktičnih ograničenja naših današnjih terapija.

Ilustrujmo ovo na primeru autističnog deteta koje takođe ima epileptične napade. Mi ne znamo da li je epilepsija proizvela autizam ili je autizam doveo do epilepsije; ili pak postoji neki pozadinski uzrok koji je proizveo obe bolesti. Po sadašnjim standardima, ovakvo dete najčešće dobija i dijagnozu epilepsije i odvojenu dijagnozu autizma. Psihijatri i neurolozi zatim pokušavaju da oba problema tretiraju koliko god mogu. U praksi ovo može značiti da dete dobija lekove za epilepsiju i istovremeno zbog autizma ide na specijalizovane terapije (o kojima će biti reči na kraju teksta).

Ako bismo tom detetu dali neku specijalizovanu dijagnozu, recimo nazvali tu bolest „epileptični autizam“ — to ne bi nimalo promenilo terapeutski pristup. I dalje bismo morali da odvojeno lečimo epilepsiju i autistične simptome, tako da nam promena definicije nije pomogla. Povrh toga, mi smo u iluziji da smo nešto razumeli: iako ne znamo mehanizme koji povezuju taj oblik epilepsije sa tim oblikom autizma, mi unapred odlučujemo da ih strpamo u zajedničku kategoriju; stav koji se u nauci ne može dopustiti. Dakle, iako znamo da se radi o grupi u osnovi različitih bolesti, sve dok ne budemo u stanju da neki način da funkcionalno ili mehanistički nađemo koji uzroci su zajednički a koji su nezavisni — do tada moramo da tretiramo autizam kao celinu kojoj se u terapiji pristupa na sličan način.

Ovo ne znači da se odustalo od pokušaja da se autizam razvrsta i klasifikuje, i da se zatim pristupi lečenju specifičnih formi. Stalno se vode razgovori o razdvajanju sindroma i pod-sindroma u okviru autističnog spektra i neprestano se radi na pokušajima da se razviju novi testovi i terapije koje bi takvo razdvajanje opravdale (recimo razdvajanje na osnovu metaboličkih mera, [10]). Ali za sada ništa od toga još nije spremno za kliničku upotrebu.

2. Spektar simptoma…

Kao što smo već pomenuli, kod skoro sve autistične dece postoje simptomi koji se mogu detektovati vrlo brzo nakon rođenja. Međutim, to ide sa napomenom: mogu se detektovati ako se dete odvede na profesionalni pregled. Roditeljima je često teško da primete rane simptome — bebe su bebe i nije čudno ako se ne fokusiraju na oči i lice onoliko snažno koliko bi možda trebalo, ako guču same sebi bez reakcije na govor odraslih, ili ako se lako rasplaču kod malih iritacija ili iznenađenja. Ako malo kasni sa govorom, nije u početku strašno. Ako probavni sistem ne radi kako treba, to čak i lekari umeju da otpišu kao „beba ima kolike.“

Otud se obično prvo uspostavlja dijagnoza pratećih bolesti, ako ih ima. Mnoge genetičke bolesti, epilepsije, paralize, itd. imaju očigledne simptome i rano se prepoznaju. Metaboličke i mitohondrijalne bolesti takođe izlaze do izražaja dosta rano (kroz ometanje rasta, ako ne i kroz ozbiljnije znakove). Sam autizam najčešće biva dijagnostikovan tek tokom druge ili treće godine života, kada nakupljeni simptomi postanu suviše istaknuti.

Oko 20% autistične dece takođe ima jedan važan i specifičan simptom: regresiju stečenih sposobnosti. Dete nauči neku veštinu ili postigne neki stadijum razvoja, ali onda odjednom to potpuno nestane, bar naizgled [11]. Regresija je generalno loš znak i daje nešto lošiju prognozu za dalji tok bolesti [12].

Iako je prisutan u samo manjem broju slučajeva, ovaj simptom ima snažan uticaj na javnu sliku autizma kao bolesti: mnogi ljudi misle da je autizam nešto što nastaje kod prethodno zdrave dece, kojoj se zatim nešto desi da proizvede bolest. U stvarnosti, regresija je samo jedna veoma specifična i prepoznatljiva stavka u kompleksnom nizu simptoma i problema. Kao što ćemo videti u daljem tekstu, osnove za ovaj simptom nastaju mnogo ranije u razvojnom putu deteta.

Da ne bi bilo nesporazuma, postoje slučajevi u kojima zaista može doći do naglog gubitka stečenih sposobnosti i naglog nastanka autizma — ali a) ovo su ekstremno retke situacije, otprilike jedno dete na svakih sto hiljada, i b) ova pojava takođe ima predznake.

Klasičan primer za nagli gubitak sposobnosti je Helerov sindrom, takođe poznat i kao „dečja dizintegraciona bolest“. U ovom sindromu, razvoj je potpuno normalan do treće ili četvrte godine života; nakon čega, u roku od nekoliko nedelja, dolazi do gubitka najvećeg dela inteligencije, sposobnosti govora, i čak fizičke koordinacije. Nakon toga ostaje niz neuroloških i psihijatrijskih poremećaja i nedostataka, uključujući najčešće i autizam. Na sreću (ukoliko se ta reč može uopšte koristiti u kontekstu ovako strašne bolesti), ovo je toliko retko da se pojedinačni slučajevi objavljuju kao cele naučne studije [13].

Takođe, infekcije i dečije bolesti mogu da proizvedu ekstremno visoke temperature, do nivoa da nastanu konvulzije i oštećenja mozga. Ta oštećenja mogu dovesti i do smrti, a kod dece koja ih prežive proizvode razne neurološke nedostatke. Najčešće su u pitanju epileptični napadi, teška kognitivna oštećenja, i paralize; ali mogu nastati i problemi koji se uklapaju u dijagnostičke kriterijume autizma [14, 15].

Ali čak i u ovakvim retkim slučajevima možemo naći simptome i znake koji prethode regresiji. U slučaju Helerovog sindroma, u EEG merenjima moždanih talasa kod mnoge dece postoje tragovi problema sa umreženjem nervnih ćelija u korteksu pre nego što dođe do dizintegracije. Kod oštećenja mozga usled visoke temperature, najviše su podložna deca sa funkcionalnim promenama u genima odgvornim za metabolizam (pogotovo mutacijama u mitohondrijalnoj DNK). Sve to daje dodatne tragove i indicije koje možemo pratiti u potrazi za uzrocima poremećaja koji padaju u autistični spektar.

3. … i spektar uzroka

Kao što smo videli, autizam obuhvata veliki broj različitih bolesti koje se preklapaju po jednom zajedničkom podskupu simptoma. Iz istih razloga, analiza uzroka autizma je takođe kompleksna — mnogo kompleksnija, u stvari, od svega prethodno rečenog.

Sledeći deo teksta je najteži (meni za pisanje, a verujem i čitaocima za razumevanje) i proći će kroz više različitih pogleda i uglova gledanja na nastanak i razvoj ovog spektra bolesti. Zbog toga, počinjem upozorenjem, pogotovo za roditelje autistične dece koja možda čitaju ovaj tekst: budite strpljivi i nemojte se fokusirati na jedan skup uzroka ili na jedan pogled. Potrebno je uzeti celu sliku nastanka bolesti, pa onda od te celine ići ka specifičnim aspektima specifičnog slučaja. U suprotnom, jako se lako mogu izvući pogrešni zaključci.

Da bismo malo olakšali stvari, proći ćemo kroz ovu analizu u četiri koraka. Prvo ćemo da pogledamo šta o autizmu znamo na nivou fizičke organizacije mozga. Zatim ćemo pogledati urođene (genetičke) korelate autizma, pa onda i uticaje koje ima okruženje tokom razvoja. Konačno, sumiraćemo najvažnije zaključke iz svake kategorije i pokušati da sastavimo ukupnu sliku.

3.1 Strukturni aspekti bolesti

Ljudski mozak se sastoji od raznih ćelija, ali nama su najznačajniji neuroni — specijalizovane ćelije koje prenose i analiziraju informacije. Svaki neuron, uprošćeno govoreći, ima tri osnovna dela: dendrite preko kojih prima signale od drugih neurona, zatim ćelijsko telo, u kome se ti signali obrađuju i integrišu, i konačno akson, kroz kog se rezultat šalje dalje (do dendrita nekih drugih neurona ili do mišića, gde taj signal kontroliše pokrete, ili do žlezda, gde kontroliše lučenje hormona).

Na mestu gde se neuroni dodiruju (najčešće tako što akson jednog neurona dotakne dendrit drugog) nastaju sinapse, kritične tačke u kojima se odvija prenos signala sa jedne ćelije na narednu ćeliju. Naš mozak sadrži desetine milijardi neurona; svaki od tih neurona pravi kontakte sa hiljadama drugih (ponekad i sa desetinama ili stotinama hiljada), proizvodeći na taj način složene neuralne mreže u kojima se formiraju naše misli, osećaji, emocije, odluke…

Delovi mozga u kojima su pretežno gusto napakovana ćelijska tela i dendriti neurona se zovu „siva masa“, dok se delovi koji se sastoje uglavnom od aksona (kroz koje se signali prenose između različitih delova mozga) zovu „bela masa“.

Za nas posebno bitan oblik sive mase je korteks, siva kora koja prekriva veliki deo površine našeg mozga. Korteks je organizovan u više slojeva (lamina), u kojima neuroni uspostavljaju veoma specifične veze jedni sa drugima i formiraju organizovane nervne mreže. Kao i kod svih drugih stvari koje smo naveli, postoje različite vrste korteksa, sa različitim brojem i debljinom ovih slojeva, u kojima se formiraju različite mreže.

U korteksu leži i prvi ključ za razumevanje autizma.

Naime, analizom strukture mozga kod autistične dece koja su umrla u detinjstvu (iz raznih razloga), još odavno su primećene na desetine značajnih razlika. Mnoge od ovih razlika su prisutne samo u nekim slučajevima ili sličnim grupama, kao što možemo i očekivati kod ovako raznolike bolesti. Međutim, neke su veoma česte [16, 17] i ovde ćemo navesti par najbitnijih za našu ukupnu analizu:

• Zapremina sive i bele materije je merljivo uvećana u prefrontalnom korteksu. Ovo je deo mozga u kome se nalaze centri za najviše nivoe organizacije informacija i ponašanja, uključujući tu i kontrolu društvenog ponašanja, interakcije sa drugima, i kontrole aktivnosti u drugim delovima mozga (takozvane „izvršne funkcije“ koje nam omogućavaju da biramo koja od mogućih akcija najviše odgovara trenutnoj situaciji).
• Slično tome, organizacija korteksa je promenjena. Preciznije rečeno, kod autistične dece vidimo vrlo rano širenje korteksa, mnogo veće nego što treba — nakon čega dalja organizacija korteksa zastaje. Neuroni, koji bi trebalo da formiraju kompleksne i uredne strukture, nisu poređani u jasne i uredne kolumne sa tačnim rasporedom, a mreže veza između njih ostaju neuredne i nedovršene.
• Postoje nedostaci u malom mozgu (cerebelumu), pogotovo u vidu broja i razvoja kritičnih Purkinje neurona. Ove ekstremno kompleksne ćelije koordinišu ogroman broj signala kroz sinapse sa stotinama hiljada drugih neurona. Cerebellum kao celina ima niz uloga, pre svega u koordinaciji i preciznosti pokreta, ali u generalnom razumevanju ritmova i protoka vremena. Autistična oštećenja ovih nervnih mreža se i dalje ispituju, ali imamo veoma zanimljive podatke iz eksperimenata u miševima kojima su na sličan način povređeni i umanjeni Purkinje neuroni. Takvi mladunci prestanu da se brinu o svojoj čistoći, steknu niz repetitivnih ponašanja (vrlo slično autističnoj deci) i imaju ogromne nedostatke u ponašanjima vezanim za kontakt sa drugim miševima [37, 38].
• Prisutne su i promene na amigdali, delu mozga koji se bavi osećajem straha, panike, i reakcijom na negativne emocije. Zapremina amigdale je povećana u većini slučajeva, a i broj ćelija izgleda promenjen u ranim periodima razvoja. Mada detalji nisu još potpuno jasni, za sada podaci pokazuju da deca sa većim promenama amigdale imaju i veće probleme sa komunikacijom i socijalnim ponašanjima [18].

Zašto su ove tačke toliko bitne? Pa, većina ovih mreža se formira tokom fetalnog razvoja, tj. dok se embrion razvija u dete i mozak prolazi kroz prve kritične periode umreženja (najviše tokom drugog trimestra trudnoće). Takvi početni problemi zatim proizvode kaskadu daljih poremećaja kada mozak nastavi da se razvija nakon rođenja. Ovo nam daje snažnu indikaciju da osnove za kasnije autistične simptome nastaju prenatalno, tj. pre nego što se beba rodi.

Dodatnu potvrdu za to možemo naći u činjenici da su mnogi od problema sa umrežavanjem i organizacijom korteksa nezavisno povezani sa nedostacima u razvojnim sistemima koji upravljaju pravilnim pozicioniranjem neurona u okviru korteksa, kao i signalnim sistemima koji „navode“ aksone da pravilno rastu i da se pravilno povežu sa drugim ćelijama[19]. Ovo se odvija tokom trudnoće, ali se neki aspekti mogu videti na kasnijim funkcionalnim snimcima mozga autistične dece pomoću funkcionalne magnetne rezonance (fMRI; na primer [20]).

Promene u razvoju mozga se mogu koristiti čak i za ranu dijagnozu autizma u nekim slučajevima. Na primer, budući autizam deteta se može detektovati već u petom i šestom mesecu trudnoće na osnovu nesrazmernog rasta glave [21], tj. specifično u periodu razvoja u kom mozak prolazi kroz umreženje korteksa i formiranje kortikalnih lamina.

Ovo nisu jedine razlike. Takođe postoje razlike u aktivaciji nervnih mreža (koje se lakše aktiviraju i teže gase, možda zbog tog lošeg umreženja ili zbog viška veza između neurona u preraslim oblastima mozga). Ako pogledamo pojedinačne sinapse, i tu ima problema: kontakti među neuronima se ne razvijaju kako bi trebalo i pogrešne veze se ne uklanjaju jednako brzo i efikasno kao kod zdrave dece [32].

Kod velikog broja autistične dece postoje i razni problemi sa probavom i crevima, koji su proizveli mnogo teorija da varenje ili apsorpcija nutrijenata (ili pogrešna apsorpcija toksičnih supstanci) u stvari proizvodi autizam. Beskrupulozni prodavci lažnih lekova na tim osnovama prodaju očajnim roditeljima preparate koji su često akutno opasni po zdravlje i život deteta (jedan od najgorih je hlor-dioksid, industrijski izbeljivač koji je postao dosta popularan na društvenim mrežama).

U stvarnosti, creva su okružena kompleksnim i osetljivim sistemom nervnih mreža koje kontrolišu varenje, prenos i apsorpciju hrane. Te nervne mreže takođe štite integritet celog probavnog sistema kroz aktivaciju imunskog sistema gde i kada to postane potrebno. Ovaj lokalni nervni sistem, koji se često naziva „drugi mozak“ u naučnoj literaturi, u stvari je prosto podložan istim razvojnim problemima na istim naslednim osnovama kao i neuroni u korteksu [28].

Odakle dolaze svi ovi strukturni i funkcionalni problemi? Pogledajmo dalje.

3.2 Geni i nasleđe

Pre nego što možemo ući u priču o genima, moramo da ukratko razjasnimo šta reč „naslednost“ uopšte znači u okviru biologije. Uzmimo recimo sledeću činjenicu: visina je kod ljudi 80% nasledna osobina. Ali ovo ne znači da od mojih 182 cm visine 145 cm dolazi od gena, a preostalih 37 cm od uticaja okoline. Ta cifra znači da u okviru celokupne ljudske populacije, razlika između najnižih i najviših ljudi 80% zavisi od njihovog genetičkog sastava. Ovo je veoma bitno pravilno razumeti.

Upotrebimo primer koji je dao čuveni biolog Ričard Levontin. Zamislite da šaku kukuruznog semena zasadite u plodno tlo, tako da svaka semenka dobija jednaku količinu vode i sunca. Nakon nekoliko meseci, imaćete polje bujnih, visokih biljaka. Neke od tih biljaka će imati malo više, neke malo niže stabljike. E, sad: pošto su sve stabljike na polju rasle pod identičnim uslovima okoline, to znači da okolina nije mogla da učini da jedna biljka bude viša ili niža od neke druge. Razlike u visini unutar populacije 100% zavise od razlika u genima između pojedinačnih semenki. Prema tome, visina stabljike kukuruza je u ovom slučaju 100% nasledna.

Ali istu takvu šaku semena možemo da bacimo na polje oskudnog peska. Opet, obezbedimo da svaka semenka ima potpuno jednake uslove, jednako vode, jednako svetlosti. Dobijemo polje niskih, kržljavih biljaka. Neke će biti malo više, neke malo niže, sve će biti jadne i male. Primetite, međutim: opet je okolina bila potpuno jednaka za svaku semenku, što znači da su razlike u visini između različitih biljaka unutar ove grupe opet 100% nasledne, tj. ove razlike potpuno zavise od razlika u genima!

Procenat naslednosti otud predstavlja nešto što zavisi od opsega populacije u kojoj se ta osobina meri i zahteva da se pažljivo kontroliše za razlike u kojima različiti delovi te populacije žive.

Druga stvar koju vredi ilustrovati je koliko su mutacije u stvari česte. Kada se spermatozoid oca spoji sa jajnom ćelijom majke i proizvede embrion, taj embrion nasleđuje mutacije od oba roditelja; plus, tokom samog procesa oplodnje i spajanja dva genoma, nastaje niz novih promena u molekulu DNK. Mnoge takve mutacije nisu kompatibilne sa životom — recimo, embrion može da nasledi greške u istom kritičnom genu i od oca i od majke i da otuda nema nijednu funkcionalnu kopiju tog gena.

Primetićete da ovde kažem „embrion“, a ne „dete“. To je zato što oko četvrtine ljudskih embriona sadrži tako snažna oštećenja da od njih umre pre nego što se čak i usade u matericu. Još oko jedne četvrtine strada tokom prvih dana trudnoće, skoro uvek pre nego što žena i zna da je ikada bila trudna. Od polovine embriona koji prežive ovaj proces, još oko 10% nastrada tokom prvih meseci trudnoće, dovodeći do pobačaja. Onih 40% preostalih čine svu decu koja zapravo stignu do rođenja — dakle, svu zdravu decu, ali i svu decu sa svim mogućim genetičkim poremećajima. Mi vidimo samo one najzdravije, jer oni kod kojih su mutacije bile dovoljno teške nikada i ne budu rođeni. Čak i sa svime time, i zdrava deca imaju niz novih mutacija koje njihovi roditelji nikada nisu imali.

Vratimo se sada na temu ovog teksta. Niz veoma snažnih, dugotrajnih i raznovrsnih studija je pokazao da je naslednost autizma između 80 i 90% [22, 23, 24]. Ovo je određeno kroz višedecenijska praćenja blizanaca koji su odrastali odvojeno, različitih delova porodica koje su odrasle u različitim uslovima, studijama usvojene dece na više kontinenata, itd. Ovako visoka cifra ukazuje na postojanje izrazito snažne genetičke komponente u ovom spektru bolesti, i govori nam da moramo da razumemo tu genetiku pre nego što možemo da pristupimo drugim aspektima problema.

Kao što smo se već navikli u slučaju autizma, i genetika je veoma kompleksna. Studije su našle asocijacije sa više stotina gena koji na kompleksne načine utiču jedni na druge [25, 26, 27]. Postoji bar 102 gena čije promene imaju posebno veliki uticaj [27]; ali nijedan pojedinačni gen, nijedna pojedinačna mutacija, ne mogu da sami proizvedu simptome autizma.

Ovde bismo mogli analizirati razne grupe gena identifikovane u raznim kontekstima. Ali pošto je studija [27] ogromna i temeljna, sa preko 35 hiljada učesnika, uzmimo nju kao primer i pogledajmo ta 102 gena malo dublje. Koja je njihova funkcija?

• 58 gena spada u grupu „gena koji kontrolišu druge gene“. Odnosno, njihov zadatak u ćeliji je da upravljaju uključivanjem i isključivanjem raznih drugih gena tokom razvoja i normalnog funkcionisanja same te ćelije. Veliki poremećaji u ovim genima dovode do rane smrti embriona; ali blaži poremećaji se mogu tolerisati. Tačnije, mogu se tolerisati u većini ćelija — no, u visoko osetljivim neuronima, problemi sa genetičkom kontrolom ometaju pravilan razvoj i umreženje, a samim tim i nastanak pravilnih neuralnih mreža.
• 24 gena sa funkcijom organizacije sinapse i kontakta između neurona.
• 9 gena za proteine koji čine ćelijski skelet. Ovi geni su neophodni za održavanje pravilnog rasta i razvoja pojedinih delova nervne ćelije, kao što su dendriti i aksoni.
• 11 gena koji spadaju u različite klase i koji su ovde stavljeni pod kategoriju „ostalo“. U okviru ove raznolike grupe možemo da nađemo gene poput TEK, koji upravlja razvojem krvnih sudova i kapilara u mozgu. UBR1 je gen koji kontroliše degradaciju oštećenih proteina. Tu je i PPP5C, koji je učesnik u ćelijskoj reakciji na određene hormonalne signale i na spoljni stres. Sve u svemu, nedostaci u ovim genima čine ćeliju posebno osetljivom na druge nedostatke i probleme, a ceo sistem slabijim.

Autori ove studije nisu stali samo na genetičkim korelacijama. Izveli su i dodatni eksperiment u kome su analizirali periode aktivacije svih ovih gena tokom razvoja mozga i pratili su kako mutacije u njima utiču na razvoj pojedinačnih neurona. Rezultati su pokazali da je najveći deo efekata fokusiran na prenatalni razvoj. (Izuzetak su ona 24 gena koji organizuju sinapse i neuralne kontakte; oni takođe imaju snažan negativan efekat u poslednjim mesecima trudnoće, ali zatim nastavljaju da budu problem i nakon što se dete rodi.)

Iza ove grupe najvažnijih gena stoji preko hiljadu drugih koji takođe mogu da doprinesu verovatnoći razvoja autizma, svaki po malo. Slično kao i kod one četvrte „ostalo“ kategorije, ovo nisu geni koji su „uzroci autizma“ na neki direktan način. Radi se o genima koji kontrolišu metabolizam, ili onima koji prenose signale između ćelija, ili genima važnim za proizvodnju i transport proteina ili masnih kiselina… Svaki od njih pojedinačno može da bude slabiji bez većih problema u najvećem broju ćelija. Ali ako se dovoljno različitih oštećenja nakupi u istoj jedinki, oni doprinose opštem lošem stanju koje je posebno izraženo u neuronima, čime ometa te ćelije u razvoju i pravilnom umrežavanju, a posledično i funkcionisanju.

Mutacije gena su tema kod koje moramo da pomenemo i jedan od najvećih i najznačajnijih faktora rizika za razvoj autizma: starost očeva [29].

Naime, žene se rađaju sa svim jajnim ćelijama koje će ikada imati; i mada su povremene mutacije neizbežne, jajne ćelije se uglavnom pažljivo čuvaju u ovarijama, gde strpljivo čekaju da budu aktivirana. Muškarci, s druge strane, stalno proizvode nove spermatozoide, i u svakoj prozvedenoj kopiji postoji rizik za nove promene na genima. Što je čovek stariji, to se više takvih mutacija nakupi; a deca koja nastanu od takvih starijih spermatozoida imaju i veći rizik za čitav niz raznih bolesti.

Deca starijih očeva češće dobijaju određene vrste maligniteta (pogotovo akutnu limfoblastičnu leukemiju), češće pate od šizofrenije i psihotičnih oboljenja, imaju više urođenih fizičkih deformacija… a mnogo češće dobijaju i dijagnozu autizma [30]. Generalno, otac stariji od 50 godina nosi 2,2 puta veći rizik nego otac koji je u dvadesetim godinama života.

Ukupno, vidimo da su geni i nasleđe od kritične važnosti za autizam, zbog uticaja koje imaju na rani razvoj mozga. Ali kao što smo rekli na početku ove sekcije, geni nisu sudbina. Ako imamo braću blizance, identične, od kojih jedan dobije dijagnozu autizma — drugi brat ima 80–90% šansu da takođe bude autističan. Ali to nije 100%, očigledno i druge stvari utiču. Koje?

3.3 Prenatalni i perinatalni korelati autizma

Da bismo objasnili naredni deo priče, neophodno je da razumemo medicinski žargon: prenatalno znači “pre rođenja”; perinatalno znači “u toku (ili oko) rođenja”; postnatalno znači “nakon rođenja”.

Naveli smo nekoliko primera kod kojih (retko) autizam može nastati kao rezultat postnatalnih problema (recimo, konvulzije usled visoke temperature). Isto tako, postoji niz situacija u kojima i perinatalno mogu nastati oštećenja koja uključuju i autistične simptome. Ovo se recimo može desiti kada mozak deteta ostane bez kiseonika tokom porođaja ili ako dete ubrzo nakon rođenja dobije značajne infekcije koje zahvate mozak. Ali ovo su takođe retki slučajevi [31]. Ogromna većina slučajeva autizma, kao što sledi iz prethodnih sekcija, nastaje prenatalno, tokom razvoja u materici.

Osim gena, koji drugi faktori utiču na verovatnoću nastanka autizma?

Jedan veliki izvor rizika su infekcije majke [33, 34]. Rizik se povećava u slučaju bilo kakve bakterijske ili virusne bolesti, uključujući tu i grip, ali najgore efekte imaju infekcije rubelom, citomegalovirusom i herpesvirusima.

Problem sa infekcijama je takođe jako dobra ilustracija koliko je dugoročno važan razvoj mozga u materici — jer rizik nije povećan samo za autizam, već za niz psihijatrijskih bolesti, uključujući tu i šizofreniju. Uzmite u obzir da većina dijagnoza šizofrenije nastaje između 16. i 24. godine života. Na prvi pogled izgleda neverovatno da majka preleži neku bakterijsku infekciju u drugom ili trećem mesecu trudnoće i da zbog toga dete dobije šizofreniju dvadeset godina kasnije — i to je tačno. Samo po sebi to nije dovoljno. Ali ostavlja trajnu slabu tačku u razvoju, koja doprinosi povećanom riziku bolesti mnogo kasnije, jasno vidljivo i jasno merljivo na nivou populacije [39, 40]. Greške u umrežavanju mozga mogu da budu tihe godinama, dok ne dođe do određenog razvojnog perioda u kome je mozak ranjiv. I ako se tada poklope i drugi uslovi, ti mali nedostaci mogu činiti razliku između zdravlja i bolesti.

Povećanje verovatnoće autizma takođe prati i decu gojaznih majki, kao i majki sa dijabetesom, iz razloga koji su izgleda povezani sa opštim nivoom povećanja signala zapaljenja u organizmu [31, 33]. No, bitno je ovde primetiti da rizik prati majke koje su bile izrazito gojazne pre trudnoće. Kilogrami dobijeni u toku trudnoće nisu povezani sa autizmom.

Na iznenađenje mnogih, mentalne bolesti majke nisu asocirane sa autizmom. Ali, nažalost, lekovi koji se koriste za lečenje takvih bolesti jesu. Korišćenje antidepresiva ili psihoaktivnih supstanci tokom trudnoće značajno povećava šansu autizma, a skoro je duplira korišćenje antiepileptičkih lekova (koji ometaju signale važne za pravilno umrežavanje neurona) [31, 32].

Ova opservacija nikako ne znači da trudne žene treba da prestanu da uzimaju prepisane terapije! Epileptični ili psihotični napad u toku trudnoće rizikuje još mnogo veća oštećenja ploda, tako da napuštanje terapije prosto nije opravdana opcija. Ali svakako vredi porazgovarati sa neurologom ili psihijatrom i videti da li se na bezbedan način mogu smanjiti doze i periodi korišćenja.

Teške fizičke povrede majke, pogotovo one povezane sa značajnim krvarenjem, nose veliki rizik — verovatnoća autizma raste trostruko nakon takvih epizoda. Blago povećani rizik postoji takođe i kod hipertenzije i kod majki koje koriste mišićne relaksante u toku rane trudnoće.

Teratogene supstance (one koje oštećuju razvoj ploda) mogu da proizvedu i autizam, pored raznih drugih fizičkih i neuroloških problema. Tipičan primer je valproinska kiselina (koja je takođe i lek protiv epilepsije), koja zbog toga mora da se prepisuje ženama veoma oprezno.

Šta sa teškim metalima? Pre nekih dvadesetak godina, nekoliko studija je našlo povećanje u koncentraciji žive i olova u krvi i kosi autistične dece (veliki uticaj je ovde imao aktivizam porodice Gejer, o kojima više možete pročitati pod [44]). Ti nalazi su ubrzo postali klimavi pred rezultatima daljih istraživanja, koja nisu našla takva povećanja, i to sa boljim uzorcima i većim brojevima dece u studiji (na primer, [41, 42]). Moderne studije rađene na pažljivo izabranim uzorcima koji omogućavaju da se vidi period izlaganja takođe ne nalaze konzistentne efekte.

Ali, kao što do sada možemo i da očekujemo, izlaganje teškim metalima tokom trudnoće jeste problem [35, 43], mada su potrebne prilično visoke doze.

Dobri podaci pokazuju i da kod autistične dece zaista postoje promene u metabolizmu metala; ali tu govorimo o manganu, bakru i cinku, ne o olovu i živi. Drugim rečima, ovde je reč o metalima koji su neophodni sastojci ishrane i koji su neizostavni za normalnu funkciju ljudskog organizma [43]. Primećeni disbalansi se javljaju generalno ili tokom trećeg tromesečja trudnoće ili neposredno nakon rođenja. Nije još jasno da li ovi disbalansi čine deo uzroka autizma ili su nuspojava metaboličkih poremećaja koji često nezavisno prate autizam.

Sve ovo ne znači da je izlaganje teškim metalima posle rođenja bezopasno! Naprotiv, akutno trovanje živom može samo po sebi da proizvede niz neuroloških problema, uključujući i autizam. Takođe, živa, olovo, i drugi teški metali mogu da pogoršaju već postojeću tendenciju prema autizmu ili da pretvore blage oblike u teže. Ali sve to zahteva značajne doze i dugotrajna izlaganja; ne nastaje od zanemarljivih tragova žive u okolini, ishrani, ili nekim lekovima.

Možemo ovde pomenuti i druga izlaganja toksinima iz okoline. Autizam se značajno češće pojavljuje kod dece rođene u gradovima nego kod dece u selima, što nam ukazuje pre svega na uticaj kvaliteta vazduha. Ovo se vidi i iz obrnutog pravca: nivo autizma opada ako se u gradskoj okolini povećaju količine zelenila i drveća (jer to drveće zaustavlja veliki deo izduvnih gasova automobila) [36, 46]. Kada se pažljivije pogleda koji period izlaganja je najvažniji, studije opet ukazuju na prenatalni razvoj: najveće efekte nosi izlaganje smogu tokom trećeg trimestra trudnoće [47]. Izlaganje nakon tog kritičnog perioda može da pogorša određene simptome autizma, ali ne koreliše ni sa nastankom niti sa osnovnom težinom same bolesti [48].

Sumarno, kada pogledamo najbolje podatke koje imamo, ponovo vidimo da najveći deo opasnosti od spoljnih faktora prati samu trudnoću i fetalni razvoj.

3.4 Zbir dokaza

Iz gornjih odeljaka slede tri činjenice:

Autizam se zasniva na strukturnim promenama u mozgu koje nastaju tokom razvoja fetusa u toku trudnoće.

Te strukturne promene nastaju najvećim delom na osnovu mutacija u genima važnim za razvoj mozga i neuralnih mreža.

Spoljni faktori koji dodatno utiču na razvoj autizma deluju uglavnom u kritičnim periodima razvoja mozga, pre rođenja deteta.

Iz ovoga sledi današnja pozicija neuronauke:

Autizam je razvojna bolest koja nastaje tokom razvoja fetusa u materici.

Šta je sa porastom autizma? Prvo, veliki deo tog porasta je efekat birokratije i promene dijatnostičkih kriterijuma. Svuda u svetu su odjednom naglo opale dijagnoze dečije šizofrenije i usporenog razvoja, dok su dijagnoze autizma porasle — ista deca su prosto prebačena u drugu kategoriju.

Značajan deo porasta čini i porast ukupnih dijagnoza. U mnogim siromašnim krajevima je konačno počelo brojanje autistične dece koja u prethodnim decenijama nisu imala skoro nikakav pristup medicinskoj nezi, pa samim tim ni lekarima koji bi mogli da im uspostave dijagnozu autizma.

Pored ovih birokratskih kategorija, sasvim je jasno da postoji i stvarno, fizičko povećanje broja slučajeva. Učestalost autizma jeste značajno veća danas nego pre pedeset godina, kao i učestalosti raznih drugih neuropsihijatrijskih bolesti i problema. Na sreću, najveći deo ovog porasta čine visoko fukcionalni oblici bolesti. Ali i dalje ne možemo to da prosto ignorišemo.

I iz gore navedenih studija, vidimo najveći deo razloga za taj stvarni deo povećanja u učestalosti autizma. Danas imamo mnogo više majki koje koriste psihijatrijske lekove nego što ih je bilo ranije. U mnogim državama, gojaznost i dijabetes su takođe zastupljeniji nego ikada ranije. Nivo zagađenja raste, a sve više majki trudnoću nosi u gradovima, sve manje u selima i prirodi. Prenatalno izlaganje raznim toksinima je mnogo veće. I, pojedinačno verovatno najvažniji faktor, prosečna starost roditelja je u stalnom porastu već decenijama, praktično svuda u svetu.

Ovo je gomilanje faktora rizika. Svaki pojedinačno dodaje nekoliko procenata ili nekoliko desetina procenata na šansu da novorođena beba ima probleme sa umrežavanjem neurona mozga, dok na kraju ne dobijemo ovo povećanje koje vidimo.

4. Lečenje, i nedostatak istog

Šta onda sa svime ovim uraditi? Može li se autizam nekako izlečiti?

Kod visoko funkcionalnih oblika autizma (tamo gde su problemi relativno mali, gde su deca verbalna i gde nema drugih pratećih kognitivnih ili razvojnih problema), može se očekivati dobar napredak. Mnogi od simptoma se mogu smanjiti ili čak ukloniti kroz upornu terapiju i vežbe.

Za decu sa težim oblicima, opcije su, nažalost, vrlo ograničene. Dete već nosi one mutacije koje nosi, u svim ćelijama tela; nervne mreže su već pogrešno uspostavljene; kritični razvojni periodi mozga su već prošli; psihoterapija je drastično teža kod dece koja nisu sposobna za komunikaciju. Nije potpuno bez nade: većina autistične dece napreduje kroz vreme, pogotovo ako imaju podršku i terapiju. Ali treba imati realistične ideje koliko to može da pomogne i treba biti spreman na činjenicu da će dete jednog dana odrasti — nakon čega svi preostali problemi postaju mnogo ozbiljniji i teži za kontrolu.

Kao i u prethodnom delu teksta, prođimo kroz sve opcije, korak po korak.

4.1 Terapije i slični psihološki pristupi

Kada učimo, radimo bilo šta, ili kada prosto slušamo ili gledamo — naš mozak na to reaguje tako što menja i adaptira svoje neuralne mreže. Dendriti i aksoni naših neurona rastu u novim pravcima; neke stare veze se raskidaju, nove sinapse se grade. Ovo je neprestani proces, od koga zavisi sve, od formiranja novih sećanja do učenja novih fizičkih veština. Čovek čiji mozak prestane da se menja ostaje zarobljen u istom trenutku, nesposoban da razume da vreme prolazi, kamoli da funkcioniše u njemu. Ova rečenica koju sada čitate takođe menja strukturu vašeg mozga i fizički menja način na koji je barem mali delić neurona u vašoj glavi međusobno povezan.

Ovakve promene su moguće na mnogo dubljem nivou kod dece, jer u mladosti mnoge veze još nisu čvrsto i trajno uspostavljene. Kod male dece je čak moguće ukloniti celu polovinu mozga (hemisferoktomija, operacija koja je neophodna u određenim slučajevima zaista teške epilepsije), a da dete posle toga na kognitivnom nivou bude potpuno normalno i sposobno za život. Vrlo velika oštećenja mogu da delimično ili potpuno nestanu kroz vreme, tako što u okviru mozga druge neuralne mreže preuzmu funkciju izgubljenih.

Problem kod autizma je što je mnogo neuralnih mreža zahvaćeno razvojnim problemima i što nema „neoštećenih“, koje bi lako mogle da na sebe preuzmu nedostajuće funkcije. Ali, te nepravilno razvijene mreže i dalje imaju veliki nivo dečije fleksibilnosti i mogu da se umreže na nove i drugačije načine — te da time nađu način da postanu funkcionalne.

Setite se kako dete uči da hoda. Ono mora da gleda oko sebe i razmišlja aktivno o svakom pokretu. Doslovno ne zna koje mišiće treba da zgrči, koliko snažno i kada, kako bi postiglo kombinaciju pokreta potrebnu za hodanje. Ali kroz mesece i godine vežbe, nervne mreže koje kontrolišu hod se treniraju i postaju sve bolje i bolje, dok na kraju hod ne postane potpuno automatski proces. Još komplikovanije i sporije ide učenje kako da se kontrolišu šake i kako da se pažljivo manipuliše objektima koje dete drži u ruci.

Učenje kod autističnog deteta i dalje funkcioniše na isti način: da bi se stekla neka nova veština, potreban je uporan, dug rad, kroz mesece i godine. I to sa dodatnim problemima — autističnom detetu su mnoge aktivnosti (pogotovo društvene) jako neprijatne i teške, i tamo gde druga deca idu rado i radoznalo, autistično dete odbija saradnju i pada u plač ili agresiju. Ekstremno fokusirane ili repetitivne aktivnosti oduzimaju vreme i pažnju od uvežbavanja veština koje su bitne za dalji život. Loše povezane mreže takođe tretiraju mnoge stimuluse iz okoline kao preterano snažne ili neočekivane, što dovodi do straha, besa, ili (opet) plača.

Drugim rečima, učenje funkcioniše na isti način kao i kod neurotipične dece (tj. dece koja se razvijaju na uobičajeni način), samo što je pritom mnogo teže, sporije, i okruženo raznim preprekama.

Ali od toga ne može da se pobegne. Navesti mozak da se umreži tako da omogući veštine potrebne za normalan život je jedini pravac koji daje ikakvu šansu, bar za sada. Jer, kao što ćemo videti u sledećim delovima, lekovi su za sada još uvek na nivou tretmana simptoma — a i tu pod znakom pitanja u mnogim slučajevima.

Kako se ova sposobnost umrežavanja koristi? 

Tako što se dete uvodi u sisteme vežbi i terapija u kojima se uporno, opet i opet i opet, vežbaju osnovne veštine i sposobnosti koje se nisu pravilno razvile. Pregled efikasnosti ovakvih terapija možete da nađete u meta analizama u okviru referenci [59, 60, 61]. Nije uvek sve najjasnije i varijabilnost je ogromna; povrh velikih razlika u samim vrstama autizma, u upotrebi je mnogo različitih pristupa; a ako ćemo iskreno, sposobnost i znanje terapeuta takođe mogu drastično da variraju.

Kod srednjih i teških oblika autizma, jedini sistemi terapija za koje se pokazalo da imaju stvarne i konzistentne pozitivne efekte spadaju u sistem zvan Primenjena analiza ponašanja (engl. Applied Behavior Analysis). Ovo je široka grupa intervencija, koje imaju zajednički princip u tome što su bazirane na najprostijoj mogućoj liniji akcije i reakcije u kogntivnim sistemima: detetu se daje stimulus, čeka se reakcija, i onda se daje nagrada za pravilnu reakciju. Terapije iz ove grupe obično zahtevaju da terapeut radi sa detetom direktno (znači jedno dete, jedan terapeut; što može da postane skupo); a terapijske sesije moraju da budu česte, nekada svakodnevne.

Ovaj sistem je predmet mnogih loših glasina, jer je tokom 70-ih i 80-ih godina takođe i uključivao kazne (ako dete ne odgovori na stimulus sa pravilnim ponašanjem), a nekada i verbalno ili čak fizičko nasilje. Danas takve stvari nisu dozvoljene (ili bar ne bi trebalo da budu; ako nađete terapeuta koji koristi takve pristupe, to treba prijaviti nadležnim institucijama). Ceo proces je generalno mnogo humaniji, mada je i dalje jako naporan i za roditelje i za decu.

Čak i kod ove najbolje potvrđene grupe pristupa, ukupan nivo efikasnosti nije osiguran; jasno je da kod značajnog dela autistične dece pomaže. Međutim, isto je tako jasno da postoji i značajan broj dece kojima ovaj pristup ništa ne vredi.

Osim primenjene analize ponašanja, postoji na desetine drugih pristupa, od kojih je samo mali broj pokazao merljive efekte. Neurofidbek, terapija životinjama, muzičke terapije, i drugi pristupi su predloženi, isprobani, i pokazali su se uglavnom neuspešnim. Mnogi od njih se i dalje nude i moguće je da postoje pojedinačna autistična deca kojima koriste — ali u većini slučajeva predstavljaju gubljenje novca i vremena.

Dugo je takođe bio jako popularan model zvan senzorna integracija, u kome se pokušavalo treniranje autistične dece da bolje tolerišu spoljne stimuluse (zvukove, dodir, itd.). Ovo se izvodilo kroz masaže sa „dubokim pritiskom“, nošenje jakni sa tegovima, puštanje kontrolisanih zvukova… Ali sistematične analize pokazuju da takvi pristupi imaju jako malo efekta i retko vrede uloženog napora [62, 63].

Za odrasle autistične osobe postoji niz intervencija koje su pokazale male, ali konzistentne efekte. Kod više funkcionalnih i verbalnih osoba, kognitivno-bihevioralna terapija često postiže značane pozitivne efekte u kontroli specifičnih simptoma koji ometaju život (za primer pogledajte [64]). Kod manje funkcionalnih osoba, grupne terapije u kojima se uče društvene veštine i komunikacija često povećavaju sposobnost za nezavisan život [65].

Sve ove intervencije su, naravno, mnogo komplikovanije nego uzimanje nekakve pilule. A šta znamo na tom nivou?

4.2 Farmakološke intervencije

Farmakološke intervencije za autizam su veoma ograničene. U SAD, samo dva leka se mogu direktno prepisati „za lečenje autizma“: antipsihotici risperidon i aripiprazol. Ovo su supstance koje se češće koriste u lečenju šizofrenije i psihoze; kod autizma, oni niti leče niti popravljaju samu bolest, već služe da smanje agresiju i iritaciju kod dece i odraslih kojima je to izražen problem.

Drugi lekovi se prepisuju po potrebi za kontrolu simptoma. Antidepresivi iz SSRI klase se često prepisuju za depresivne simptome koji prate autizam i zato što u nekim slučajevima pomažu kod izraženih repetitivnih i stereotipizovanih ponašanja. Postoji nekoliko studija dobrog kvaliteta koje su našle pozitivne efekte ovakvih lekova (recimo [50]). No, imamo i jako dobre meta-analize (najviši standard za podatke u medicini) koje ukazuju da je korist od ovakvih lekova nejasna i da oni verovatno više odmažu nego što pomažu [51].

Takođe često prepisivana klasa lekova su stimulanti, koji se daju u slučajevima kada su autistična deca i hiperaktivna i kada imaju problema sa fokusiranjem pažnje. I kod ovih lekova je pitanje da li u stvari pomažu i da li nivo poboljšanja opravdava nivo negativnih nuspojava [52].

Generalno, široke meta-analize farmakologije autizma ne pokazuju značajne efekte na centralnu bolest, mada podržavaju lečenje specifičnih simptoma [53, 54]. Drugim rečima, nijedna terapija se nije pokazala vrednom „protiv autizma“ u celini. Ali pošto je u pitanju izrazito raznolika bolest, jako je teško reći da nešto hoće ili neće pomoći u konkretnom pojedinačnom slučaju.

Ukupan pogled se može izraziti na sledeći način: lekove vredi davati samo ako proizvode značajno, očigledno, i nedvosmisleno poboljšanje. Ako je nakon uzimanja leka možda nešto bolje, ali nije baš jasno, možda i nije… onda najverovatnije treba naći neki drugi način za rešenje problema. Ovo je pogotovo slučaj kod dece, jer lek unosi novi faktor koji menja aktivnost neuralnih mreža u okviru mozga koji upravo ima problem sa razvojem i strukturom takvih mreža.

Naravno, ponekad nema izbora. U slučajevima u kojima postoji neki zaista izražen problem koji apsolutno mora da se reši (recimo, ako je nivo agresije toliki da predstavlja direktnu fizičku opasnost za roditelje ili medicinsko osoblje), farmakološke intervencije postaju neophodne i neizbežne.

Šta osim ovoga? Pa, postoji više desetina naučnih grupa koje rade na raznim lekovima koji su usmereni na efekte pojedinačnih mutacija povezanih sa autizmom. Ali takvih mutacija, da se podsetimo, ima jako mnogo. Ako se razvije tretman koji, recimo, pomaže protiv problema u umrežavanju koji su rezultat mutacija u NLGN3 genu — to će pomoći deci kod kojih je baš taj kvar u baš tom genu baš najvažniji kritični problem, ali to je jako mali procenat ukupnih slučajeva [55]. Isto važi i za druge slične ciljne gene oko kojih počinju istraživanja (na primer, [56]).

U toku je razvoj i nekih širih tretmana, ali možemo da očekujemo da će i oni skoro sigurno imati varijabilne i teško predvidive efekte na samo manji deo slučajeva (primer ovoga je balovaptan, antagonist vazopresin receptora koji je trenutno u drugoj fazi kliničkih istraživanja [57]).

4.3 Dijetarne i alternativne intervencije

Veliki problem za roditelje autistične dece čini nešto što možemo nazvati „iskrene neistine“ koje često dolaze od drugih roditelja dece sa autizmom.

Proces kojim one nastaju je jednostavan jer autizam, u većini slučajeva, nije bolest koja stoji u mestu. Dete nastavlja da se razvija, mic po mic, i u većini slučajeva napreduje bar malo iz meseca u mesec i iz godine u godinu. Kada se napredak desi, to često bude u naglim koracima, u trenutku kada mozak dođe u neki novi razvojni stadijum, ili nađe način da zaobiđe pogrešno razvijene mreže i uspostavi pravilnu vezu u nekom specifičnom sistemu.

Istovremeno, većina roditelja autistične dece neprestano isprobava razne preparate i pristupe, kako medicinske tako i nemedicinske. I većina takvih ništa ne postigne, ali s vremena na vreme… davanje nekog takvog preparata se poklopi sa korakom napretka kod deteta. I tu onda nastaju priče tipa: eto, on ništa nije govorio, i onda sam počeo da mu dajem ovaj preparat, i on je progovorio prvu reč! Sad ću da mu dajem taj preparat neprestano!

U stvarnosti, naravno, dete bi progovorilo tu reč bez obzira na preparate. Moglo se desiti da umesto preparata bude neka vežba, ili da bude neka dijeta; i onda bi taj uspeh i napredak bio pripisan toj vežbi ili dijeti. Što stvara paradoks: taj roditelj sad drugim roditeljima reklamira “magični preparat” koji u stvari ništa ne radi (i može možda čak i da i šteti, pogotovo dugoročno).

Ali taj roditelj pritom govori istinu. On je zaista dao detetu taj preparat, i detetu je zaista bilo bolje posle toga! I tako nastaje nova glasina, ili podrška za neku staru glasinu, i nastavlja se korišćenje nadrilekova i pumpanje novčanika pseudonaučnicima.

I tu sad imamo problem. U prethodnim delovima teksta, pokušavao sam da na svakom koraku dam reference na relevantne naučne studije i podatke. Ovde to praktično nije moguće, jer takvih prosto ima bezbroj. U toku dosadašnje karijere, video sam roditelje koji su pokušali sve od vitamina do varikine, od molitve do meditacije, od putovanja lekarima u Izraelu do putovanja šamanima u džunglama Amazonije.

Po onome što sam video, ništa od svega toga se nije pokazalo nešto posebno delotvornim. Ali… moje lične opservacije nisu naučna studija i ne treba da se tako tretiraju. Tako da mogu samo da podelim svoje lično iskustvo i da zamolim roditelje koji ovo čitaju da budu jako pažljivi, po istim principima kao i sa zvaničnim lekovima.

Pratite da li nešto zaista pomaže, da li je razlika sigurna i očigledna. Pazite se veoma skupih stvari, one su (skoro uvek) čiste prevare, nečiji pokušaj da brzo zgrne lovu pre nego što roditelji ukapiraju da je to sve magla. I pre svega ostalog, nemojte decu uvoditi u ekstremne terapije tipa MMS/hlor dioksid ili kelacije; takve stvari su opasne po život, i apsolutno ne vrede ni novca ni rizika po zdravlje deteta.

Sličan problem važi i za dijete, koje su jako česte intervencije kod autistične dece. Kao i kod lekova, imamo niz dobrih studija i meta-analiza koje prilično jasno pokazuju da nijedna od popularnih dijeta ne funkcioniše protiv simptoma autizma u generalnom smislu [58].

Kao i kod lekova, ovakve studije ne znače obavezno da određena specifična dijeta neće pomoći određenom (pojedinačnom) detetu. Po ko zna koji put u ovom tekstu ponavljamo, autizam je širok spektar bolesti sa raznim manifestacijama, jer to ne sme da nam pobegne iz vidokruga. Kao što smo već pomenuli, probavni problemi su svakako deo simptoma autizma kod mnoge dece. Sasvim je moguće imati autistično dete koje ne ume da komunicira, a koje pritom ima značajne probleme sa probavom mleka ili glutena.

Ovo nas vodi prema istoj opštoj strategiji kao i sa lekovima i suplementima: ako probate neku dijetu kod svog deteta, gledajte da li postoje snažni, jasni, očigledni i konzistentni efekti. Ako neka dijeta možda nešto malo pomaže, „eto ne znam izgleda mi kao da je malo bolje“, onda to nije dovoljno. Raznovrsna ishrana je veoma bitna za svu decu, sa autizmom ili bez njega, i ne treba je ograničavati bez dobrog razloga.

5. Zaključak

Ovaj tekst je pisan kao relativno detaljan i dubok, ali nadam se takođe i makar donekle pristupačan pregled ove neurološke bolesti. I nadam se da će možda biti od koristi makar nekim roditeljima autistične dece.

Ali zaključak teksta želim da usmerim prema svim drugim potencijalnim čitaocima, onima koji nemaju autističnu decu. Naime, malo se brinem da ovaj tekst ne bude uportrebljen u lošem i destruktivnom pravcu.

Problem je možda najlakše ilustrovati na primeru.

Pre par godina sam imao diskusiju sa jednim prijateljem, biohemičarem, koji mi je uznemireno pričao o strašnom slučaju u svojoj porodici. Jedna njegova daleka rođaka je dobila dete, i to dete je dobilo dijagnoze autizma i mentalnog usporenja još u toku prve godine života; znači, ozbiljan slučaj sa značajnim simptomima. Ta žena je par godina kasnije odlučila da pokuša lečenje hiperbaričnom terapijom (izlaganje visokim pritiscima vazduha obogaćenog kiseonikom, u specijalnim komorama). I to je tog mog prijatelja jako pogodilo.

„Je l’ možeš da veruješ da je ona iskamčila pare i od moje majke za takvu glupost?“ ljutito me je pitao. „I to zbog autizma! Ajde da je rak, pa da razumem“.

I sad, on je delimično u pravu: ta terapija jeste bacanje novca, neće pomoći, i čak može da bude i štetna po zdravlje deteta. Ali to nije najvažniji deo ove situacije.

U toku daljeg razgovora sam polako ustanovio da ovaj moj prijatelj u stvari nikada nije ni sreo to dete i da ne razume kakve ono simptome ima. Takođe sam ustanovio da on o autizmu ima mišljenje koje je jako često u široj javnosti, potpirivano raznim TV serijama i filmovima: da su autistična deca neka vrsta čudnih genija, dobrih sa matematikom, loših u komunikaciji i ophođenju prema drugima; da ih jako zanimaju vozovi i lego kockice i da su, eto, čudni i skloni opsesijama.

Moj prijatelj nije glup niti neobrazovan. Slučajevi visokofunkcionalnog autizma i te kako postoje i mogu biti povezani sa visokim nivoima inteligencije. Od velikih naučnika kao što su Isak Njutn i Nikola Tesla, preko velikih umetnika kao što je bio Mikelanđelo, sve do glumaca i biznismena (Entoni Hopkins, Bil Gejts) — istorija je puna ljudi koji mogu da upadnu u dijagnostičke kriterijume autizma, a koji su ipak ostavili ogroman trag na istoriju i na čovečanstvo.

Ali ti ljudi predstavljaju slučajeve na onom blažem, visokofunkcionalnom delu spektra. Kada su bili mali, umeli su da govore, pratili su najvećim delom normalan kognitivni razvoj, nisu imali velike nedostatke ili regresije. Takođe nisu imali komorbiditete ili druge povezane bolesti o kojima smo govorili ovde.

Ovo je tačka u kojoj dijagnostička širina autizma posebno loše utiče na razumevanje bolesti od strane javnosti. Oko 35–40% dijagnoza autizma čine teški slučajevi, a još oko 15–20% ima vrlo značajne nedostatke. Ta deca na težem kraju spektra odrastu, ali u 80% slučajeva nikada ne budu u stanju da žive nezavisno, čak ni privremeno. Do kraja života će im trebati svakodnevni nadzor i nega.

Da ponovimo: 80%. Četiri od svakih pet težih slučajeva.

Setite se one liste komorbiditeta: autizam u većini slučajeva ide u paketu sa epilepsijom, sa mentalnom retardacijom, sa raznim drugim psihičkim i fizičkim problemima. Genijalnost je među autističnim osobama u stvari jednako retka ili ređa nego kod neurotipične dece. Jedine zaista konzistentno primećene prednosti su u poljima vizuelne i prostorne inteligencije — ali i tu je pitanje da li se radi prosto o izolovanoj adaptaciji (slepi ljudi razviju jako osetljiv dodir u nedostatku vida; moguće je da autistične osobe razviju vizuelnu inteligenciju u nedostatku društvenih kategorija).

Takođe, obratite pažnju da se o autizmu skoro uvek priča samo u kontekstu autistične dece. I ja sam veći deo ovog svog teksta tako napisao, praktično instinktivno; jer je jako teško razmišljati šta se dešava kada to autistično dete postane autistični čovek, ili autistična žena. Dečiji napad agresije se može zaustaviti zagrljajem; napad agresije kod tridesetogodišnjeg muškarca je potpuno drugačija priča. Menjanje pelena osobi koja ne može da koristi ni nošu je jedna stvar kada ta osoba ima pet godina, sasvim druga kada ima pedeset.

Šta vi možete uraditi?

Ne može se rečima opisati kakav pritisak ova realnost proizvodi na njihove roditelje. Niko od nas koji nemamo teško oštećeno dete ne može da zaista shvati tu mešavinu ljubavi i očaja, želje za boljom budućnošću i iscrpljenosti pred stalnim naporom koji svaki korak u životu zahteva. O problemima koje ovo često proizvodi za druge aspekte života (zaposlenje, brak, drugu decu u porodici) da i ne govorimo.

Saveti i analize iz gornjeg teksta predstavljaju najbolje trenutno postojeće naučne informacije koje su meni dostupne. Ali to se ne sme koristiti kao opravdanje da se naukom „lupaju ćuške“ roditeljima koji se bore sa ovim iz dana u dan. Verujte da oni imaju dovoljno izazova pred sobom i oprostite im ako povremeno povuku neki vama neshvatljiv očajnički potez, ili ako donesu odluku da budu makar privremeno ljuti na svet.

Ako želite da pomognete na ličnom nivou, pitajte nekog od tih roditelja kako. Sami će vam reći šta im treba. Ako želite da pomognete na nekom širem društvenom nivou, postoji niz ciljeva koji stoje pred svima nama.

Jedan veliki problem su uslovi u domovima za brigu o mentalno obolelima; mnogi su u nedopustivo užasnom stanju. Zamislite kako to tek izgleda iz perspektive roditelja koji znaju da će dete porasti, da više neće moći da ga kontrolišu, i da postoji dobra šansa da ono završi u takvom domu. Aktivirajte se po tom pitanju, na lokalnom i društvenom nivou, napravite razliku.

Ako želite nešto šire i apstraktnije, još jedan očigledan problem je nivo zagađenja vazduha, koji je neodrživo loš u našim krajevima; potrebni su viši standardi za izduvne i industrijske gasove. Tu već postoje organizacije i društveni pritisak; ali ovaj tekst bi trebalo da vam da još više razloga da se to gura.

Možemo da počnemo i od akcija čišćenja divljih deponija, insistiranja na kažnjavanju ljudi koji ih proizvode, i insistiranja na pravilnom odlaganju toksičnih otpada. Jer svi otrovi kojima kroz vazduh, vodu, i hranu izlažemo današnje trudnice znače da ćemo sutra imati još više ugrožene dece u svim kategorijama.

Niko od nas ne može da izleči mozak autističnog deteta, ne još. Ali barem ove probleme možemo da počnemo da rešavamo.