Dr Coimbra Protokol visokih doza vitamina D: Da li Vitamin D leči multiplu sklerozu i autoimune bolesti? Intervju sa Dr Coimbrom koji je osmislio terapiju za autoimune bolesti
Intervju sa Dr Cicero Coimbra (Dr Cicero Koimbro), doktorom iz Brazila, o visokim dozama vitamina D za multiplu sklerozu i druge autoimune bolesti: The Coimbra Protocol. Stopa uspeha 95%.
Veza između vitamina D i multiple skleroze je već duže vreme istražena. Dr Koimbra iz Brazila sada tvrdi: Multiple skleroza se leči. Dr Koimbra i njegov tim uspešno su lečili hiljade pacijenata sa multiple sklerozom, u mnogim slučajevima sa potpunom normalizacijom svih simptoma i kliničkih parametara. Njegova terapija, poznata kao "Coimbra Protocol", u suštini se oslanja na jedan element: visoku dozu vitamina D.
Ako terapija počne na vreme, rezultati mogu biti dramatični: ljudi koji su praktično slepi počinju ponovo da vide, oni koji su imali slabe noge počinju da hodaju i ljudi napuštaju svoja kolica. Ali, ima tu puno poluinformacija koje nisu jasne. Stoga smo razgovarali sa dr Koimbrom o kritičnoj ulozi vitamina D kod autoimunih bolesti.
Otkriće: Visoka doza vitamina D za multiple sklerozu
Dr Coimbra, kako ste došli na ideju da koristite vitamin D za MS i druge autoimune bolesti?
Dr. Coimbra: Sproveo sam istraživanje laboratorijskih pacova sa modelima neuroloških bolesti, sa ciljem testiranja novih dijagnostičkih mogućnosti. U tom procesu, našao sam ogromnu količinu objavljenih istraživanja o značaju vitamina D, ali začudo, to je bilo dosledno zapostavljeno u medicinskim udžbenicima. Pitao sam se zašto se te informacije nisu primenjivale u kliničkoj praksi – jer su zapravo nešto od toga bile veoma važne osnovne informacije za prevenciju i terapiju. Polako, lično sam postao ubeđen da će veliki broj pacijenata imati velike koristi od raznih nalaza koji nisu opisani na medicinskim kongresima ili u udžbenicima, jer bi mogli da smanje prodaju skupih lekova.
U određenom trenutku, postao sam ubeđen da vitamin D stimuliše proizvodnju neuroregenerativnih supstanci u mozgu odraslih, dece, fetusa i embriona, kao i da je vitamin D izuzetno važan za razvoj, funkciju, održavanje i regeneraciju nervnog sistema – kao i za regulisanje i jačanje imunog sistema i čitav niz drugih fundamentalnih funkcija.
A to znanje nije poznato u svetu medicine?
Ovo znanje još uvek nije dostupno u mejnstrim udžbenicima, a ni danas većina lekara nije svesna centralnog značaja hormona vitamina D. Tako smo počeli da dajemo vitamin D pacijentima koji pate od neurodegenerativnih bolesti. U početku su me zanimali pacijenti sa Parkinsonovom bolešću i počeo sam da ih lečim vitaminom D u fiziološki realističnim dozama.
Šta podrazumevte pod "fiziološki realistična doza"?
Dnevna doza koja se sada preporučuje na međunarodnom nivou je palijativna doza, daleko ispod fiziološke doze. Fiziološka doza – kao što je nedavno pokazano – je minimum 7.000 dnevnih jedinica za odrasle sa normalnim indeksom telesne mase, to je ista količina koju telo može da proizvede za samo 10 do 20 minuta izlaganja suncu – u zavisnosti od obima izloženog telesnog površinskog područja, položaja tela (ležanja ili stajanja), pigmentacije kože, starosti i položaja sunca. Kreme za sunčanje, uzgred, blokiraju sposobnost organizma da proizvodi vitamin D i treba ih koristiti samo kada se proizvede dovoljno vitamina D. (Ako naše telo za sat vremena sunčanja proizvede više od 10.000 jedinica vitamina D znači da toliko visoke doze koje unesemo suplementima tokom zime nisu škodljive, poenta je doktorove teze - primedba redakcije)
Dakle, 10.000 IU je fiziološka doza, a ne super doza. Međutim, većina lekara i dalje smatra da je ova doza potencijalno toksična (iako naše telo leti sunčanjem proizvodi i daleko više količine). Danas je preporučena doza i dalje 600 međunarodnih jedinica – iako je dokazano da je ovaj broj rezultat pogrešne procene! Preporučuje se 600 međunarodnih jedinica, ali ako je osoba izložena suncu samo 20 minuta, on/ona lako može da proizvede 10.000 jedinica! Ovo je jasan nesklad između medicinske prakse i trenutnog stanja naučnih saznanja.
Znači tvoja početna doza je bila 10.000 IU?
Da, počeli smo da dajemo 10.000 jedinica za neurodegenerativne bolesti. Jednog dana, pacijent sa Parkinsonovom bolešću došao je u drugu posetu, posle 3 meseca uzimanja 10.000 IU dnevno i ovaj pacijent je imao vitiligo lezije na licu, koja se znatno smanjila u nekoliko meseci administracije od 10.000 IU. To me je podstaklo da potražim informacije u vezi vitamina D na imuni sistem. Iznenadila me je ogromna količina publikacija koje su već bile dostupne u periodu 2001-2002 godine.
Impresioniran ovim prvim rezultatom, počeo sam da dajem 10.000 jedinica vitamina D pacijentima sa multiple sklerozom. Multipla skleroza ili skraćeno MS je veoma česta autoimuna bolest u neurologiji, sa veoma razornim dejstvom. Takođe smo pacijentima dali ovu prvu dnevnu dozu i za druge autoimune bolesti kao što su psorijaza, lupus, reumatoidni artritis.
Bili smo zapanjeni kada smo videli koliko su se ovi pacijenti poboljšali, iako nisu ostali potpuno bez simptoma. Ali to je bila polazna tačka: prepoznavanje velike vrednosti vitamina D u lečenju autoimunih bolesti.
Uticaj vitamina D na autoimune bolesti
Zašto vitamin D pomaže kod autoimunih bolesti?
Vitamin D je najveći regulator imunog sistema, modifikujući funkciju hiljada gena u svakoj ćeliji imunog sistema. To je supstanca sa kojom nema uporedive materije u telu.
Napraviću poređenje da objasnim na šta mislim kada kažem da je toliko gena regulisano u njihovoj aktivnosti vitaminom D: Zamislite visoko uzdignute zgrade sa puno soba. Zamislite da hiljade vrata u ovom soliteru mogu da se otvore ili zaključaju samo jednim ključem. Ovaj soliter možete uporediti sa svakom ćelijom imunog sistema, a ključ je u vitaminu D.
U slučaju nedostatka vitamina D, pacijent više ne može da reguliše – odnosno stimuliše ili smanji – aktivnost hiljada bioloških funkcija unutar ćelija imunog sistema – tako da nedostatak ove jedne supstance rezultira katastrofom za imuni sistem!
Osobe sa nedostatkom vitamina D su stoga podložne brojnim autoimunim bolestima kao što su multiple skleroza, autoimuna polineuropatija, Guillain-Barré sindrom, reumatoidni artritis, psorijazni artritis (i sama psorijaza), miasthenia gravis, polymyositis i sistemski lupus.
Šta tačno vitamin D radi u imunom sistemu?
Vitamin je modulator, imunomodulatorna supstanca koja ne suzbija aktivnost imunog sistema uopšte, već ga modulira. A znamo da vitamin D posebno suzbija vrstu imunološkog odgovora koji izaziva autoimune bolesti. Zove se "Th17 reakcija". Praktično sve autoimune bolesti su uzrokovane takvom nenormalnom reakcijom, koja nije normalna, nije fiziološka. Vitamin D je, koliko ja znam, jedina supstanca koja je u stanju da selektivno inhibira baš ovaj odgovor, a da se ne umeša i u druge reakcije imunog sistema. Naprotiv, vitamin D čak jača sposobnost imunog sistema da reaguje protiv virusa, bakterija i drugih mikroorganizama!
Kakva je to tačno reakcija Th17?
Reakcija Th17 je izazvana preprodukcijom imunog glasnika ili citokina zvanog "interleukin 17". Proizvodnja interleukin 17 je prirodni fenomen i blagotvorna je u regulisanim količinama. Međutim, preprodukcija interleukina 17 nije prirodni fenomen. A vitamin D reguliše ovu interleukin-17 proizvodnju. Dakle, autoimuna bolest je posledica disregulacije imunog sistema koja daje nekontrolisani odgovor Th17. A vitamin D je upravo supstanca potrebna za ponovno regulisanje imunog sistema.
I kako ova reakcija TH17 izmiče kontroli? Zbog nedostatka vitamina D?
Pacijenti sa autoimunim bolestima imaju genetski nasleđenu otpornost na dejstvo vitamina D. Ova otpornost na imunomodulatorno dejstvo vitamina D je delimična otpornost, a ne potpuna otpornost. Zbog te otpornosti, ovi ljudi su predisponirani za razvoj autoimunih bolesti. (Sličan model postoji kod otpornosti na insulin, sindrom poznat kao Insulinska rezistencija, kad ćelije ne reaguju na insulin, što vodi ka pojavi dijabetesa tip 2 - primedba redakcije)
Šta znači otpornost na vitamin D? Šta pod tim podrazumevate?
Tačan mehanizam ovog otpora još uvek nije sasvim jasan. Već je poznato da su razne bolesti povezane sa raznim genetskim mutacijama receptora vitamina D koje ove ljude čine otpornim na vitamin D. Međutim, takva otpornost može nastati i usled promene enzima odgovornih za konverziju i aktiviranje vitamina D, dva hidroksila. Dakle, postoji mnogo različitih načina na koje otpornost može da se razvije: mutacija prve hidroksilaze, druga hidroksilaza, promena samog receptora vitamina D ili genetska promena proteina koji vezuje i transportuje vitamin D. Sve ove genetske promene mogu individualno da izazovu otpornost na vitamin D i osoba takođe može da pati od dva ili tri ovakva problema u isto vreme, što onda zajedno doprinosi otpornosti na dejstvo vitamina D.
Da li je ovo hipoteza ili postoje dokazi koji to potkrepljuju?
Ovo nije samo hipoteza, izvesno je: polimorfne promene u jednoj od dve hidroksilaze vitamina D (naročito 1-alfa-hidroksilaza) ili receptor vitamina D ili DBP (vitamin D-obavezujući protein) identifikovane su i prijavljene u raznim studijama u vezi sa autoimunim bolestima.
Autoimune bolesti su u porastu – da li to znači da se te mutacije šire?
Ne nužno, ali uticaj genetski modifikovanog metabolizma vitamina D na nekoliko bolesti — ne samo autoimunih bolesti — pogoršao se poslednjih godina, verovatno zbog izbegavanja izlaganja suncu i preteranog korišćenja kreme za sunčanje. To dovodi do velike rasprostranjenosti nedostatka vitamina D, što je povećalo rasprostranjenost autoimunih bolesti. Na kraju svega, ovim osobama je potrebno znatno više vitamina D umesto sve manje i manje.
A šta određuje kakvu autoimunu bolest pacijent razvija od ove otpornosti na vitamin D?
Postoji nekoliko faktora koji preferencijalno mogu usmeriti autoimunu reakciju na određeno tkivo, organ ili sistem. Jedan od faktora su nasleđene funkcije imunog sistema, kao što je sistem histokompatibilnosti, takozvani "HLA genotip". Drugi faktor mogu biti zarazne bolesti koje osporavaju imuni sistem na razne načine.
Da li otpornost na vitamin D neminovno dovodi do autoimunih bolesti?
Neki ljudi nose tu genetsku predispoziciju za autoimune bolesti, ali još uvek nisu – razvili autoimuni odgovor. Verujemo da je pored ove genetske predispozicije neophodno još nešto što će pokrenuti ove bolesti. Najčešći, čak bih rekao verovatno sveprisutan, faktor koji je okidač pojave bbolesti – barem u slučaju relapsacije MS, pošto nismo pronašli gotovo nikakve izuzetke među hiljadama pacijenata sa autoimunim bolestima – je stresan životni događaj ili produženi stresni period. Ovo je izgleda veoma slično kod većine autoimunih bolesti.
Čvrsto verujem da povećanje rasprostranjenosti autoimunih bolesti zavisi uglavnom od tri faktora: prvo, nasleđene, delimične otpornosti na biološko dejstvo vitamina D. Drugo, nedostatak vitamina D izazvan lošim izlaganjem suncu (dodali bi i izmenjen mikrobiom usled loše ishrane koji nije više u stanju da proizvede dovoljno provitamina D - primedba redakcije). I treće, emocionalni faktor, okidač koji dovodi do aktiviranja autoimunih bolesti kod ljudi koji imaju druga dva predisponirana faktora.
U ovom trenutku se, međutim, govori o raznim drugim mehanizmima za mnoge autoimune bolesti, šta mislite o ovome?
Ne isključujemo mogućnost da bi i drugi faktori (virusi, propustljiva creva, mikrobiom, vakcine, geni) mogli da igraju ulogu u tom procesu, ali čak i ako ti faktori zaista doprinesu razvoju autoimunih bolesti, uloga koju igraju verovatno će biti sekundarna po patofiziološkom značaju vitamina D.
The Coimbra Protocol: Procedure i sadržaj terapije
Nakon početnih uspeha, tokom godina razvili ste prilično jednostavan protokol za lečenje praktično svih autoimunih bolesti, sa neverovatnim rezultatima. Kako funkcioniše ovaj protokol?
Tretman se u osnovi sastoji samo od jednog elementa: visoke doze vitamina D. Potrebne su nam veoma visoke doze vitamina D da bismo dobili potpunu kontrolu nad bolešću. Doza nije ista za sve pacijente, ali se mora pojedinačno prilagoditi svakom pacijentu na nivo otpornosti. Razvili smo metod prilagođavanja dnevnih pojedinačnih doza za svakog pacijenta pomoću laboratorijskih testova: nivo otpornosti se može odrediti merenjem hormona paratiroida (PTH).
Zašto PTH?
Inhibicija PTH nivoa u ćelijama paratiroidne žlezde je jedan od bioloških efekata vitamina D i dobar marker jer je to konačni rezultat dugog lanca bioloških procesa – dve uzastopne hidroksilacije, transporta seruma od strane DBP i konačno aktiviranja VDR-a. Dakle, merimo konačni efekat na kraju ovog lanca: snižavanje nivoa hormona paratiroida. To je način da se izmeri otpor prema vitaminu D bez potrebe da se zna šta je tačan razlog tog otpora. Nije bitno da li je razlog ova mutacija, ili to, ili postoji nekoliko istovremenih razloga za otpornost na vitamin D. Merenjem nivoa hormona paratiroida, sagledavamo konačni biološki efekat interakcije svih mogućih uzroka otpornosti na vitamin D. To je način da optimizujemo naš rad kako bismo postigli najbolji biološki efekat vitamina D za ovaj pojedinačni slučaj, bez obzira na razlog otpornosti imuniteta prema vitaminu D.
Možete li, molim vas, da objasnite kako ova postavka funkcioniše?
Kada administrirate vitamin D, vitamin D inhibira (smanjuje) proizvodnju hormona paratiroida. Ako izmerim nivo hormona pre davanja vitamina D i onda ponovo nakon dva meseca administriranje konstantne dnevne doze vitamina D, mogu da koristim smanjenje nivoa PTH kao indikator biološkog odgovora na vitamin D. Ovo je upravo parametar koji koristimo za svaki pojedinačni predmet za podešavanje doze vitamina D. Nakon inicijalnog testa, dajemo dnevnu dozu koju je potrebno održavati 2-3 meseca da bi se potom izmerio obim PTH inhibicije, što omogućava da se dnevna doza skroji.
Cilj je da se postigne serumski PTH nivo koji je blizu donje granice normalnog opsega - minimuma. Izbegavamo potpuno suzbijanje PTH-a kako bismo izbegli potencijalno toksične doze vitamina D. PTH se ne može u potpunosti potisnuti jer bi pacijent bio u opasnosti od razvoja hiperkalcemije, a samim tim i oštećenja bubrega. Stoga je PTH takođe bezbednosni parametar za nas. Ako ne potisnem PTH do kraja, mogu biti siguran da ne dajem otrovne doze vitamina D. Mogu da balansiram dozu tačno na specifičnu biološku otpornost na efekte vitamina D koje pojedinac ima iz genetskih razloga. (zato neki pacijenti primaju dnevno 80.000 IJ a neki 150.000 IJ ili čak i preko 200.000 IJ dnevno, zavisno koliko im treba i koliko je bezbedno za njih, ne mogu se davati visoke doze vitamina D napamet, samostalno i bez stalnih analiza - primedba redakcije)
Kamen u bubregu – npr. koji se sastoji od kalcijum oksalata – i dalje se može javiti kod nekih pacijenata na visokim dozama vitamina D, jer se uvek mogu javiti sa tendencijom prekomerne proizvodnje oksalata – bez obzira na terapiju vitaminom D, ali do sada nismo primetili hiperkalcemiju ili hiperkalcijuriju. To je jedan od razloga zašto je toliko važno održavati minimalan dnevni unos vode od 2,5 litara tokom protokola.
Ali PTH je strogo regulisan hormonalnim regulatornim sklopovima i uglavnom zavisi od nivoa kalcijuma. I zbog ovog propisa, ne postoji direktna veza izmeрu 25-OH-D i 1.25-D ogledala. Zar nije previše pojednostavljeno koristiti ovo kao jedini parametar?
Zapravo, nivo PTH pada kao odgovor na probnu dozu vitamina D može se pouzdano koristiti samo za utvrđivanje individualne otpornosti na biološke efekte D ako se sve ostale promenljive koje značajno utiču na PTH nivo drže pod adekvatnom kontrolom. Kao što s pravom kažete, nivo kalcijuma – a ne vitamina D – najvažniji je faktor u PTH sintezi. Jednostavno zato što je primarna funkcija PTH-a da kontroliše nivo kalcijuma. Stoga, promena nivoa kalcijuma može zaseniti ili poboljšati inhibitorni efekat vitamina D na PTH sintezu, što onemogućava korišćenje PTH promena za prilagođavanje doze vitamina D za određenu otpornost. Zato pacijenti na terapiji vitaminom D sa visokom dozom moraju da prate preporučenu ishranu. (striktno bez mleka i mlečnih proizvoda, te hrane koja ima kalcijuma u sebi - primedba redakcije)
Dijeta sa veoma niskim unosom kalcijuma?
Da, ali i ovde je potrebna precizna mera. Ako preterate i stavite se na dijetu sa premalo kalcijuma, kalcijum u krvi će biti blizu donje granice normalnog opsega, uprkos visokom sadržaju vitamina D. Shodno tome, PTH se povećava uprkos inhibitornom dejstvu vitamina D i nećete moći pravilno da prilagodite vitamin D jer će nivo PTH-a uvek ostati visok uprkos vitaminu D.
S druge strane, pacijenti koji se ne pridržavaju preporučene ishrane i konzumiraju velike količine namirnica sa dosta biodostupnih kalcijuma takođe iskrivljuju proceduru. To se dešava zato što kada se nivo kalcijuma približava gornjoj granici svog normalnog opsega usled povećane apsorpcije u crevima, PTH je inhibiran, tako da vitamin D više nije glavni inhibitor PTH-a. U takvim okolnostima PTH bi bio nizak, i lažno bi ukazao da je postignuta adekvatna doza vitamina D za suzbijanje aktivnosti bolesti.
Koliko se razlikuju doze vitamina D koje su potrebne?
Prilično se razlikuju. Doze se kreću od 30.000 do preko 100.000 IU dnevno. Obično počinjemo sa 1000 IU po kilogramu telesne težine, a zatim prilagođavamo dozu tačno prema laboratorijskim rezultatima.
Ove doze se smatraju toksičnim u konvencionalnoj medicini...
Toksični su i za ljude koji imaju normalan odgovor na vitamin D – ali ne i za one sa otpornošću na vitamin D. Takođe je važno shvatiti da se terapijska upotreba vitamina D veoma razlikuje od opšte prevencije! Terapijska upotreba vitamina D uvek zahteva vođenje i praćenje lekara sa posebnom obukom za analizu svakog pojedinačnog slučaja i određivanje tačne doze. U suprotnom, može naneti ozbiljnu štetu zdravlju.
Ljudi koji prate naš protokol treba da se pridržavaju posebne ishrane sa niskim kalcijumom, potpuno uzdržani od svih mlečnih proizvoda i piju najmanje 2,5 litara vode dnevno. Kalcijum u urinu i krvi takođe mora pažljivo da se prati. Ovo su mere za zaštitu bubrega. Osim toga, naši pacijenti bi trebalo da rade svakodnevne sportske vežbe i da redovno skeniraju gustinu kostiju kako bi osigurali da njihove kosti ostanu zdrave.
U tom kontekstu, koji je najbolji interval doziranja za vitamin D? Dnevno, nedeljno, mesečno ili godišnje?
U početku smo krenuli od pretpostavke da je svakodnevno izlaganje suncu prirodno snabdevanje ljudi i da je stoga dobro pravilo koje treba slediti u terapiji. Pošto vitamin D takođe administrirate pacijentima sa oštećenim metabolizmom vitamina D, od početka smo pokušavali da isključimo sve faktore koji bi mogli da umanje korist. Tako nam se administriranje vitamina D na dnevnom nivou činilo kao dobra odluka, s obzirom na to da je promena koncentracije krvi na ovaj način mala, što može proizvesti stabilniji efekat.
Posmatrajući trenutna saznanja o dinamici metabolizma vitamina D3, ubeđeni smo da bi mesečna ili godišnja doza bila potpuno nepodobna za kontrolu aktivnosti autoimunih bolesti.
Da li koristite vitamin D u vidu ulja ili kao kapsule?
Vitamin D je rastvorljiv u mastima. Zato se vitamin D bolje apsorbuje i trebalo bi da ima bolji efekat kada je pomešan u nosaču lipida – odnosno kada je u vidu mekih gelova ili ulja. (preporuku za kvalitetne soft gel kapsule vitamina D možete naći na ovom linku)
Uticaj Coimbra protokola na autoimune bolesti
Do sada ste prvenstveno lečili pacijente sa MS- om. Koja je stopa uspešnosti protokola u multiple sklerozi?
Kod oko 95% pacijenata sa MS, bolest ostaje u trajnoj remisiji po našem protokolu. Dok pacijenti dobijaju ovako visoku dozu vitamina D, bolest ostaje neaktivna, bez ikakvih znakova novih lezija – ni kliničkih ni laboratorijskih.
Oko 5% pacijenata postiže delimičan rezultat, što znači da pokazuju poboljšanja, ali ne postižu potpunu remisiju aktivnosti bolesti.
Istražujemo razloge zbog kojih ovih 5% ne postiže potpunu remisiju MS-a. Za sada vidimo pet glavnih tačaka: najvažnija je visok nivo stresa. Emocionalni stres može ozbiljno da utiče na ishod ovog tretmana. Ostali elementi koji utiču na uspeh ove terapije su pušenje, često konzumiranje alkohola, navika uzimanja toplih kupki i česte infekcije – najčešće urinarnog trakta.
Međutim, sve to nije specifično za vitamin D, jer ovi faktori generalno mogu da ubrzaju razvoj MS- a, čak i kod pacijenata koji su podvrgnuti tradicionalnom lečenju.
Koliko ste pacijenata do sada lečili svojim protokolom?
Lično sam već lečio više od 1600 OBOLELIH OD MS-a i sličan broj pacijenata sa drugim autoimunim bolestima. Još pet lekara je radilo u našoj klinici pod mojim nadzorom od 2013. godine, lečeći još veći broj pacijenata sa autoimunim bolestima. Sada postoji nekoliko lekara širom sveta koje sam obučio i koji koriste naš protokol, tako da ukupan broj mora da bude nekoliko hiljada pacijenata.
Jedan od njih, portugalski doktor koga sam trenirao pre samo godinu dana (2015), nedavno mi je rekao da je samo u prošloj godini njegova klinika lečila preko 400 pacijenata koji dolaze iz nekoliko evropskih zemalja i Afrike.
To je mnogo iskustva! Takođe ti doktori leče mnoge druge autoimune bolesti kao što su psorijaza, vitiligo, Kronova bolest... Da li su rezultati lečenja slično dobri za sve ove bolesti?
Naš protokol je veoma efikasan tretman za sve autoimune bolesti koje smo do sada lečili. U svim ovim uslovima, postigli smo potpunu kontrolu nad bolešću koristeći isti protokol.
Upotreba vitamina D u lečenju autoimunih bolesti nije usmerena na određenu bolest, već na regulisanje imunog sistema. Pod delovanjem vitamina D, imuni sistem povećava broj takozvanih "regulatornih T limfocita", koji regulišu imunološki odgovor. Istovremeno, abnormalni odgovor Th17 – mehanizam za autoimune bolesti uopšte – selektivno je inhibiran vitaminom D. Ove dve stvari su izuzetno važne za kontrolu svake autoimune bolesti.
Na primer, autoimune bolesti kao što su hronična crevna upala, Kronova bolest i ulcerativni kolitis su svi slučajevi koje smo lečili i koji su u potpunosti reagovali. Pacijent živi potpuno oslobođen bilo kakve manifestacije i simptoma bolesti i vodi normalan život. Isto važi i za psorijazu i vitiligo – opet, imamo stopu uspešnosti od 95% potpunog rešavanja simptoma.
Sa neurološkim poremećajima, malo je drugačije. Uspešno smo lečili izolovani optički neuritis, Guillain-Barré sindrom (GBS), autoimunu polineuropatiju i tešku miasteniju, i ponovo smo uspeli da postignemo potpuno suzbijanje autoimune aktivnosti u 95% slučajeva. Ali, nažalost, to ne znači da će starija, dugotrajna i nepovratna šteta koju prouzrokuje imuni sistem automatski nestati.
Nažalost, povreda kičmene moždine koja postoji godinama kod MS pacijenta ili dugogodišnji deformitet zglobova kod pacijenta sa reumatoidnim artritisom više se ne može preokrenuti. Međutim, svi drugi simptomi bolesti kao što su upala, hronični umor, bol, otok, crvenilo, lokalna toplina, kao i svaka nedavno stečena smetnja mogu se rešiti. Generalno, svako oštećenje koje se formiralo i do godinu dana pre početka lečenja može skoro potpuno da nestane sa velikim dozama vitamina D.
.
Kako ocenjujete svoje rezultate: Da li mislite da autoimune bolesti mogu da se "izleče", ili je držanje u trajnoj remisiji jedini način?
Još uvek nemamo odgovor na ovo pitanje. Ne govorimo o "leku". Umesto toga, optimizovali smo naš protokol u smislu efikasnosti i bezbednosti do tačke kada postižemo potpunu remisiju bez ikakvih neželjenih efekata kod najvećeg broja pacijenata. Hipotetički, kod nekih pacijenata, posle nekoliko godina bez relapsa, imuni sistem bi na kraju mogao da "zaboravi" da je nekada imao autoimune agresije. Iako se ova hipoteza može pokazati kao tačna kod nekih pacijenata, nekoliko faktora bi moglo da utiče na trajanje potrebnog lečenja, uključujući trajanje aktivnosti bolesti pre pokretanja terapije vitaminom D visoke doze i postizanje emocionalne stabilnosti.
Ne možemo isključiti mogućnost da će veliki broj pacijenata – možda većina njih – morati da uzima visoke doze vitamina D na neodređeno vreme kako bi njihova bolest bila u trajnoj remisiji. Predviđamo da ćemo u jednom trenutku moći da razvijemo laboratorijske i kliničke kriterijume za izbor kandidata za koje je moguće smanjenje dnevne doze vitamina D.
U ovom trenutku, veoma smo srećni i zadovoljni što smo uspeli da postignemo potpunu remisiju bolesti i nazadovanje poslednjih stečenih invaliditeta. Ovo je velika nagrada sama po sebi. Pacijenti imaju svoje živote pod kontrolom. Potpuna remisija je veliko dostignuće s obzirom na to koliko su ove bolesti ozbiljne.
U stanju smo da dokažemo kod MS pacijenata kroz nekoliko uzastopnih godišnjih skeniranja magnetnom rezonancom da po našem protokolu sve poslednje lezije nestaju i da se ne pojavljuju nove lezije. Ukoliko pacijent nema stalne smetnje od pre lečenja, on ili ona se vraćaju normalnom životu. Međutim, doza vitamina D mora da se održi i preporučujemo pacijentu da posle dve godine dođe na propratni pregled, a zatim posle dve do pet godina na drugi pregled. Još uvek ne znamo koliko dugo će pacijentu biti potrebno da održi ovu visoku dozu vitamina D, a za sada, lečenje je zakazano na neodređeno vreme.
Osim vitamina D, dajete i dva kofaktora: magnezijum i vitamin B2. Možete li da objasnite zašto je to neophodno?
Svi enzimi koji pretvaraju i aktiviraju vitamin D zavise od magnezijuma. Pošto je nedostatak magnezijuma teško dijagnostikovati, mi profilaktički dajemo svim pacijentima 100 mg elementarnog magnezijuma četiri puta dnevno.
Hidroksilaze takođe zavise od vitamina B2, ne direktno, već indirektno, jer enzimi oksiduju u fazi hidroksilacije vitamina D. Pre nego što preobrati drugi molekul, enzim mora da se smanji u hemijskom procesu koji se zove smanjenje. I ovaj proces smanjenja zahteva prisustvo vitamina B2. Oko 10-15 odsto ukupne populacije širom sveta može loše da apsorbuje vitamin B2 zbog genetske promene. To može doprineti otpornosti vitamina D jer hidroksilaze ne funkcionišu dobro u nedostatku dovoljnog količine vitamina B2.
Ovde dajemo velike doze riboflavina (50 mg x 4 puta dnevno) kako bismo nadoknadili nedostatak apsorpcije i optimizovali hidroksilacije vitamina D.
A šta je sa vitaminom K2?
I nedostatak vitamina D i veoma visok nivo vitamina D dovode do povećanog gubitka kostiju. U slučaju nedostatka vitamina D usled nastanka nedostatka kalcijuma, u slučaju visokog nivoa vitamina D usled stimulacije osteoklasta, koji rastvaraju minerale iz kostiju. U početku smo pokušali da suprotstavimo ovaj gubitak kostiju vitaminom K2, ali je bio neefikasan kod ovih doza vitamina D. Danas svakodnevno vežbamo kao zaštitnu meru za kosti. Za ljude koji nisu u mogućnosti da to urade zbog bolesti, koristimo biofosfonate. Do sada nismo uspeli da otkrijemo nikakve nuspojave, ali i dalje tražimo prirodnu alternativu biofosfonatima.
Trenutno ne postoji nemački lekar koji nudi terapiju prema ovom protokolu, ali imamo hiljade pacijenata kojima je hitno potrebna pomoć. Sada, kroz ovaj intervju, detaljna uputstva za protokol biće objavljena onlajn. Kakav je osećaj kada neki ljudi sada verovatno sami počinju protokol?
Periodično praćenje laboratorijskih parametara, kao što su nivo seruma PTH, kreatin i kalcijum, kao i nivo urina kalcijuma su potrebni za krojenje dnevnih doza vitamina D. Periodična Deksa skeniranja su potrebna da bi se sprečilo neželjeno dejstvo na metabolizam kostiju. Ljudi uglavnom ne mogu sami da dobiju ove laboratorijske testove i pravilno analiziraju rezultate, tako da ne preporučujemo da sami radite ovaj protokol. Spisak evropskih lekara koji su se obučavali u našoj klinici sada je dostupan na internetu – nažalost nijedan nemački lekar za sada nije među njima.
Nadam se da će moj intervju ovde izazvati interesovanje. Svim lekarima i alternativnim praktičarima nudimo da mogu da dođu na našu kliniku na pet dana i da se besplatno obuče u protokolu – oni ne plaćaju ništa za ovaj trening! (Kontakt: [email protected])
Nauka i praksa terapije vitaminom D
Trenutno, mnogi lekari mogu oklevati jer nisu sprovedena dvostruka klinička ispitivanja (RCTs) sa vašim protokolom. Zašto je to tako?
Osnovni problem sa RCTs-om u odnosu na naš protokol je taj što se terapijska efikasnost našeg protokola ne može testirati na ovaj način. RCTs zahteva da se ista dnevna doza vitamina D daje svim ljudima koji učestvuju u eksperimentalnoj grupi i doktor koji daje supstance mora biti bez znanja da li pacijentu daje placebo ili supstancu za testiranje.
U našem protokolu, dežurni lekar mora da izračuna dnevnu dozu vitamina D pojedinačno iz laboratorijskih podataka. Rezultat je mnoštvo različitih dnevnih doza, od kojih je svaka prilagođena potrebama svakog određenog pacijenta, kako bi se nadoknadio njihov individualni nivo otpornosti na vitamin D. Tako brižni lekar ne može biti neinformisan za ono što pacijent uzima.
Međutim, postoji najmanje jedan RCT gde su finski istraživači davali 20.000 IU vitamina D nedeljno. Nažalost, ovo se izjednačava sa manje od 3.000 IU dnevno – mnogo manje od minimalne doze od 7.000 IU dnevno potrebnih za ispravljanje nedostatka vitamina D ili nedostatka insuficijencije kod svih ljudi. Ipak, posle godinu dana lečenja, pokazali su smanjen broj aktivnih lezija u poređenju sa placebo grupom na magnetnoj rezonanci.
Tu je i pitanje u kojoj meri su RCTS uopšte pogodni za metaboličke bolesti ...
Ovo pitanje je veoma važno jer lekari ne mogu nasumično da metabolizuju metaboličke bolesti. Obavezni smo da ih ispravimo. Ako je nekoj osobi laboratorija dijagnostikovala metabolički poremećaj – na primer hipotireoza, nedostatak hormona štitne žlezde koji je potencijalno fatalan i izaziva ozbiljna oštećenja ako ostane neproverena – onda to moram da ispravim. Drugi primer je dijabetes tipa 1 kod dece koja ne mogu da proizvedu insulin. Lekari su obavezni da koriguju ovaj deficit i moraju da administriraju insulin. U takvim okolnostima – ako pacijent ima metabolički problem, nedostatak ili neku vrstu nasleđene otpornosti na hormon ili vitamin – lekar je etički obavezan da to interveniše i ispravi.
Ali ako govorimo o dvostruko slepim i nasumičnim istraživanjima, to znači da imam grupu pacijenata koji se leče sa velikim dozama vitamina D, na primer, i grupu koja prima placebo, a ni lekari ni pacijenti u ovoj studiji ne znaju ko dobija vitamin D i ko dobija placebo.
Pa, ni ti ne bi mogao da radiš ovakva istraživanja sa decom dijabetičarima. Nikada nije bilo nasumičnog dvostrukog slepog istraživanja koje je dokazalo da je insulin pogodan za decu dijabetičara! Nikada nisu napravljeni i nikada neće ni biti. Isto važi i za ljude sa hipertireozom, jer smo prinuđeni da dajemo terapiju. Nikada neće biti nasumičnog, dvostruko slepog ispitivanja gde jedna grupa prima hormone štitne žlezde, a druga placebo. (jer bi onim pacijentima koji primaju placebo zdravlje bilo uništeno - primedba redakcije).
Isto se dešava i u slučaju nedostatka vitamina B12. Nedostatak vitamina B12 može da izazove razarajuću neurološku bolest, uništavajući kičmenu moždinu, tako da ne možete ostaviti nikoga sa nelečenim nedostatkom B12 jer bi to bio nemar. Tako da ne možete ostaviti takve ljude sa nelečenim manama. Ako uradim nasumično, dvostruku slepu studiju, obavljaću svoju dužnost prema 50% mojih pacijenata. Placebo grupa bi bila žrtva medicinske nepravilnosti.
Mislite da su RCTs neetični u ovom slučaju?
Da, i ovo je veoma važan koncept jer je danas medicinska zajednica naučena da su svi rezultati objavljeni u literaturi zanemarljivi ako nisu rezultat nasumičnog ispitivanja kroz dve grupe. Ovo je velika greška. Posebno za ispitivanje hranljivih materija i hormona. Zato nemamo nasumična dvostruka ispitivanja za naš protokol, i nikada nećemo dozvoliti pacijentu pod našom negom da učestvuje u njemu, jer se time krše dva velika osnovna principa medicine koja se zapravo uče u svim zapadnim medicinskim školama širom sveta. Prvi princip je da se ne pogoršava stanje pacijenta, da se ne deluje na takav način da se kliničko stanje pogoršava. A drugi princip je da pacijent mora da primi najpoznatije i moguće lečenje.
Dakle, ako pacijenta ne lečim nedostatkom vitamina D ili ne nadoknadim njihovu otpornost na vitamin D – znajući da je vitamin D odličan imunomodulator, verovatno najmoćnija imunomodulatorna supstanca u svim prirodama – narušavam svoju dužnost lekara. Zato nikada neću uraditi nasumično, dvostruko slepo ispitivanje vitamina D i placeba kod ljudi sa autoimunim bolestima. Zašto? Zato što to ne bih uradio sa svojom ćerkom, ne bih to uradio sa svojom ženom i zato neću to da radim sa svojim pacijentima!
Kad god postoji odnos uzroka i posledica (kao što je nedostatak vitamina D ili otpornost koja izaziva autoimune bolesti), uzrok mora biti eliminisan, ili bi se aktivnost bolesti održala.
Zar ne želite da dokažete svoj koncept tako da dopre do većeg broj ljudi?
Imamo hiljade dokumentovanih slučajeva koji više nego dokazuju naš koncept. Počeli smo da koristimo vitamin D zarad pacijenata kod autoimunih bolesti. Naš cilj nije bilo istraživanje, ne da ubedimo bilo koga u ovo, već jednostavno da sledimo drugi princip medicinske prakse: da pomognemo pacijentu na najbolji mogući način. Naime, ako pacijent ima nedostatak moćnog imunološkog regulatora, poznatog i dokumentovanog, moramo ispraviti ovaj nedostatak. Ako ima otpor prema vitaminu D, moramo da povećamo dozu vitamina D na takav način da se taj nedostatak nadoknadi.
Imate neverovatan broj dokumentovanih slučajeva, zašto ovo nije objavljeno?
Prikupili smo mnogo podataka, i imamo iskustva sa prilagođavanjem doze za ove pacijente. Međutim, dozvoljeno nam je da objavljujemo samo podatke o vitiligu i psorijazi, jer su to jedine bolesti za koje smo dobili odobrenje istraživanja od etičko-medicinskog komiteta UNIFESP-a (našeg univerziteta). Voleli bismo da objavljujemo podatke i za druge bolesti, ali nažalost nismo dobili odobrenje – iz razloga koje još uvek ne razumemo. Kako je neetički testirati tretman koji ima tako pozitivne efekte? Niti smo mogli da razumemo kako etičko stanje ispravljanja nedostatka hranljivih materija kod pacijenta nije moglo da se da. Nisam u stanju da razumem ovo, ali odgovor je bio negativan za mnoge bolesti.
Ali čak i da nam to nije dozvoljeno previše zvanično, to nas nije sprečilo da nastavimo da lečimo naše pacijente u skladu sa njihovim interesovanjem, i stekli smo mnogo iskustva i hiljade veoma dobro dokumentovanih slučajeva. I tražićemo od Etičkog komiteta da nam dozvoli da te slučajeve procenjujemo bar retrospektivno – to se neće računati kao istraživanje.
Možete li objasniti našim čitaocima zašto je odobrenje etičkog komiteta toliko važno?
Zato što vam je potrebno ovo odobrenje za naučne publikacije: Ako želim da predam rad naučnom magazinu u kojem kažemo da smo lečili 2.500 pacijenata sa velikim dozama vitamina D, časopis će tražiti odobrenje od etičkog odbora – bez tog odobrenja neće ništa objaviti. Zato sada moramo da tražimo od Etičkog komiteta da odobri bar retrospektivnu reviziju medicinskih kartona ovih pacijenata. Uz odobrenje revizije medicinskog kartona, mogli bismo da pošaljemo članak medicinskom časopisu. Nadajmo se da ovog puta nećemo naići na probleme.
S jedne strane, to je razumljivo kako bi se sprečila neetička istraživanja – u ovom slučaju, to je neshvatljivo.
Takođe treba da uzmete u obzir da je MS bolest koje je i tržište od milijardu dolara. Očekuje se da će tržište terapije multiple skleroze vredeti oko 17 milijardi dolara do 2017. i 25 milijardi dolara 2024. godine. A to je samo jedna autoimuna bolest! Vitamin D je, s druge strane, izuzetno jeftin i ne patentiran.
Trenutno farmaceutska industrija već testira desetine hiljada modifikovanih i samim tim patentiranih hemijskih analoga vitamina D u pozadini pod izgovorom da razvija lek koji ne bi izazvao nuspojave visokih doza vitamina D kao što je hiperkalcemija. A istina je da bi jednostavno mogli da koristimo visoke doze vitamina D, takođe bez takvih neželjenih efekata, kontrolišući količinu kalcijuma, kroz ishranu, povećanu hidrataciju i praćenje PTH nivoa.
Rekli biste da je ovo znanje potisnuto?
Zbog velike količine novca uključenog u marketing lekova, širenje znanja unutar medicinske zajednice je jedan od najoštećenijih sistema našeg vremena. Postoji veoma dobar članak pod naslovom "Ključni lideri mišljenja: nezavisni eksperti ili prerušeni predstavnici lekova?". Objavljen je u Britanskom medicinskom žurnalu (BMJ) 2008. Zanimljivo je pročitati i sva pisma koja je urednik ovog teksta dobio od raznih lekara – preporučujem i video intervju sa Kimberli Eliot, koja je dugo godina radila za farmaceutsku kompaniju.
Dakle, istraživanje je sve samo ne nezavisno?
Jedan od najčešće korišćenih alata za vođenje medicinskog znanja je dosledno propagiranje lažnog koncepta koji samo RCTs (posebno multicenter RTC) treba smatrati "istinski medicinom zasnovanom na dokazima". Naročito kada odlučujete kako najbolje lečiti pacijente. Zanimljivo je da većina – ako ne i svi – od ovih multicentra RTC-ova može da se sprovede samo ako ih finansijski podržavaju farmaceutske kompanije. Međutim, koncept je u osnovi pogrešan. Studija otvorene etikete, u kojoj i istraživači i subjekti znaju koji se tretman sprovodi, jednako je validna ako rezultira dramatičnom i održivom razlikom između rezultata "tretmana protiv bez lečenja" ili "novog tretmana naspram konvencionalnog tretmana".
Srećom, sada se razgovara o toj temi.
Da, o ovoj temi se već neko vreme diskutuje, na primer od strane Pola Glasioua i kolega sa Univerziteta u Oksfordu u svom tekstu pod naslovom "Kada su nasumična suđenja nepotrebna?"
BMJ je izabrao članak objavljen 2007. U njemu su autori dostavili listu primera terapija koje su uvrštene u medicinsku praksu bez RCT-a – upravo zbog dramatične razlike za boljitak pacijenta primećene u ovim terapijama. Na primer, insulin za dijabetes i sulfanilimid za puerperalnu sepsu.
Zapravo, obrnuto je: ako je razlika dramatična, RCTS postaju neetički!
Druga zabluda je da ako je terapijska vrednost supstance potvrđena od strane RCTs-a od strane nekoliko nezavisnih istraživačkih grupa, ona bi automatski bila istinski integrisana u kliničku praksu. U stvari, verovatno neće ako je terapeutski agens previše jeftin i ima potencijal da istera skupe lekove sa tržišta. Primer je upotreba visokih doza riboflavina (vitamina B2) za profilaksiju migrene: delotvorne, jeftine terapije i bez neželjenih efekata. Ali skoro nikad nije prepisano.
Poslednje pitanje. Lekari rade terapije autoimunih bolesti sa veoma velikim dozama vitamina D. Ali koje doze preporučujete za prevenciju kod zdravih odraslih osoba?
Za zdrave ljude ne preporučujemo visoku dozu vitamina D, već samo normalne doze do 10.000 IU dnevno. Ovo je potpuno bezbedna doza jer ovu količinu lako možete dobiti kroz izlaganje suncu. Deca mogu da dobiju do 200 IU po kilogramu telesne težine dnevno.
P.S. Pregledi po Coimbra protokolu su u početku na svakih 2 meseca, gde se analiziraju parametri krvi i dozira vitamin D. Prati se PTH koji polako treba da se spusti na minimum dizanjem vitamina D. Nakon tri do četiri pregleda kada se postigne da je PTH na minimumu smatra se da je tada nivo vitamina D u krvi na maksimumu koji nije štetan. To je trenutak kada se očekuje da će se simptomi MS povući. Ako se to desi i nema novih lezija na snimku, Dr Coimbra savetuje pacijentima da se vrate na kontrolu nakon dve godine i ponovno nakon 5 godina na kontrolni pregled.
